2) верхняя
3) средняя
4) любая; и любой сегмент обоих легких
Наиболее часто абсцедирующая пневмония локализуется в нижней доле, преимущественно справа. Такая закономерность связана с гравитационной бронхогенной диссеминацией инфекции: инфицированный секрет и аспирационный материал легче попадают в базальные сегменты нижних долей, особенно при нарушении сознания, дисфагии, алкогольной интоксикации или вынужденном положении пациента. Дополнительное значение имеют анатомические особенности правого главного бронха — он шире и отходит более вертикально, поэтому правое лёгкое чаще поражается при аспирации.
Абсцедирующая пневмония представляет собой гнойно-деструктивное осложнение бактериальной инфекции с расплавлением лёгочной ткани и формированием полости. На рентгенограммах и компьютерной томографии последовательно выявляются участок инфильтрации, полость распада, а после сообщения с бронхом — полость с газом и горизонтальным уровнем жидкости; вокруг обычно сохраняется воспалительная инфильтрация. Наиболее информативна КТ, позволяющая оценить стенку полости, её внутреннее содержимое, связь с бронхами и исключить обструктивную причину.
Локализация зависит от положения тела: в вертикальном положении преимущественно поражаются базальные сегменты нижних долей, а у лежачих пациентов — задние сегменты верхних и верхние сегменты нижних долей. Поэтому нижняя доля является наиболее частой, но не единственной возможной локализацией. При выявлении полости необходимо учитывать клиническое течение и отличать абсцесс от туберкулёзной каверны, распадающейся опухоли, инфицированной буллы и нагноившейся кисты.
| Критерий | Абсцедирующая пневмония | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Базальные сегменты нижних долей; чаще правое лёгкое | Поддерживает аспирационный или бронхогенный механизм инфицирования |
| Положение пациента | У лежачих больных возможны задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей | Распределение соответствует зависимым отделам лёгких |
| Рентгенологический признак | Полость распада с толстой неровной стенкой, перифокальной инфильтрацией и уровнем жидкости | Характерно для гнойной деструкции лёгочной ткани |
| Клиническая картина | Лихорадка, выраженная интоксикация, кашель с гнойной, иногда зловонной мокротой | Зловонная мокрота особенно типична для анаэробной инфекции |
| Туберкулёзная каверна | Чаще имеет относительно тонкую стенку, располагается в верхних долях; возможны очаги бронхогенного обсеменения | Учитываются длительность симптомов, микробиологическое исследование и эпидемиологический анамнез |
| Распадающаяся опухоль | Полость может иметь толстую асимметричную стенку и узловой компонент | Отсутствие регресса на фоне антибиотикотерапии требует онкологического поиска и бронхоскопии |
| Принцип лечения | Антибактериальная терапия с учётом анаэробной флоры, санация бронхов и лечение осложнений | При неэффективности консервативной терапии рассматривают дренирование или хирургическое лечение |
Таким образом, нижнедолевая локализация отражает прежде всего действие силы тяжести и особенности аспирации инфицированного содержимого. Отсутствие полости на ранних снимках не исключает формирование абсцесса, поэтому важна оценка в динамике. КТ показана при сомнительных рентгенологических данных, тяжёлом течении или подозрении на опухолевую обструкцию. Диагноз основывают на сочетании клинических признаков, характерной полости распада и динамики на фоне лечения.