2) наличие участков инфаркт-пневмонии в субплевральных отделах легких
3) пристеночное расположение тромботических масс в просвете сосуда (+)
4) диффузное обеднение легочного рисунка
При хроническом тромбоэмболическом поражении легочных артерий тромботические массы постепенно организуются: замещаются соединительной тканью, фиксируются к интиме, частично реканализируются и деформируют сосудистую стенку. Поэтому на КТ-ангиографии они располагаются эксцентрично, в виде пристеночного дефекта наполнения, полос, перемычек или сетчатых структур; часто определяются неровность контуров, локальные стенозы и кальцинация. Именно пристеночная фиксация организованного тромба является одним из основных признаков, отличающих хронический процесс от свежей острой эмболии.
При острой ТЭЛА дефект наполнения чаще расположен центрально или полностью обтурирует просвет, а пораженный сосуд может быть расширен. Для хронического тромбоэмболического заболевания, особенно при формировании хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, характерны также мозаичная перфузия, уменьшение калибра дистальных ветвей, развитие системного коллатерального кровоснабжения и признаки перегрузки правых отделов сердца. Ампутация сосуда и участки инфаркт-пневмонии могут наблюдаться при острой эмболии и не являются специфичными признаками хронического тромбоза; диффузное обеднение легочного рисунка также имеет невысокую специфичность.
| Признак | Хроническое тромбоэмболическое поражение | Острая ТЭЛА | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Положение тромботических масс | Эксцентричное, пристеночное, с широким контактом со стенкой | Чаще центральное или просветное, без фиксации к стенке | Отражает организацию и рубцовое прикрепление тромба |
| Контуры дефекта наполнения | Неровные, с полосами, перемычками, сетчатостью, карманообразными дефектами | Более гладкий острый дефект, нередко окруженный контрастом | Признаки реканализации указывают на давность процесса |
| Калибр пораженного сосуда | Стеноз, локальное уменьшение просвета, иногда полная хроническая окклюзия | Сосуд часто нормального калибра или расширен проксимальнее эмбола | Хроническая деформация сосудистой стенки отличает организованный тромб |
| Дополнительные сосудистые признаки | Кальцинация тромба, коллатерали из бронхиальных и других системных артерий | Обычно отсутствуют при первом эпизоде | Свидетельствуют о длительном нарушении перфузии |
| Перфузия легочной ткани | Мозаичная неоднородность перфузии с участками гипоперфузии | Регионарные нарушения перфузии в бассейне острой окклюзии | Мозаичный рисунок особенно характерен для хронического процесса |
| Изменения правых отделов сердца | Дилатация правого желудочка, гипертрофия его стенки, расширение легочной артерии при легочной гипертензии | Преимущественно признаки острой перегрузки правого желудочка без выраженной гипертрофии | Помогают оценить длительность и гемодинамическое значение заболевания |
Подтверждение хронического характера поражения проводят прежде всего с помощью КТ-ангиографии легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и эхокардиографии. При подозрении на хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию необходима оценка давления в легочной артерии и функции правого желудочка, а также консультация специалиста по хирургическому или интервенционному лечению. При доступной локализации поражений методом выбора может быть тромбэндартерэктомия; при неоперабельных дистальных изменениях рассматривают баллонную ангиопластику легочных артерий и медикаментозную терапию.