2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
3) варикозного расширения вен (+)
4) гастроинтестинальной стромальной опухоли пищевода
Округлые и цилиндрические участки отсутствия сигнала на Т2-взвешенных изображениях в стенке нижней трети пищевода соответствуют варикозно расширенным венам. Низкоинтенсивный сигнал обусловлен эффектом потока (flow void): быстро движущаяся кровь покидает срез до формирования сигнала или вызывает внутривоксельную дефазировку. На МРТ такие вены обычно имеют вид множественных извитых, трубчатых или округлых субмукозных структур, иногда сливающихся в конгломераты.
Варикозное расширение вен пищевода развивается преимущественно при портальной гипертензии. В нижней трети пищевода формируются портокавальные коллатерали между бассейном левой желудочной вены и системой непарной и полунепарной вен; расширенные сосуды располагаются в подслизистом и иногда подсерозном слоях. Клинически состояние может протекать бессимптомно, однако наиболее опасным проявлением является массивное кровотечение из варикозных узлов, нередко с гематемезисом и мелёной.
Диагноз уточняют с помощью эзофагогастродуоденоскопии, которая выявляет синюшные подслизистые вены и позволяет оценить риск кровотечения, а также контрастной КТ или МРТ для оценки портальной системы и коллатералей. При дифференциальной диагностике учитывают локализацию, характер сигнала, связь образования с просветом и наличие сосудистого контрастирования. Изолированное выпадение сигнала в виде повторяющихся трубчатых структур более характерно для сосудов, чем для опухолевого или воспалительного поражения стенки.
| Состояние | Типичный МР-признак | Патофизиологическая основа | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Варикозные вены пищевода | Множественные округлые или извитые трубчатые зоны flow void в стенке, преимущественно в нижней трети | Ускоренный кровоток в портокавальных коллатералях при портальной гипертензии | Сосудистая конфигурация, усиление при контрастировании, возможные признаки цирроза и спленомегалии |
| Пищевод Барретта | Участок утолщения или перестройки слизистой; сигнал обычно не формирует множественных сосудистых дефектов | Метаплазия многослойного плоского эпителия в цилиндрический под влиянием хронического рефлюкса | Диагноз подтверждается эндоскопией с биопсией; характерны признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Смещение абдоминального отдела пищевода и части желудка выше диафрагмы | Расширение пищеводного отверстия и перемещение органов через диафрагму | Определяется анатомическое смещение, а не множественные внутристеночные сосудистые структуры |
| Гастроинтестинальная стромальная опухоль | Солитарное экзофитное или интрамуральное образование, чаще с неоднородным Т2-сигналом и интенсивным контрастным усилением | Опухоль мезенхимального происхождения из клеток-предшественников интерстициальных клеток Кахаля | Масс-эффект, возможны некроз и кровоизлияния; сосудистый flow void не является ведущим признаком |
| Портальная гипертензия | Расширение воротной и селезёночной вен, коллатерали, спленомегалия, асцит | Повышение давления в портальной венозной системе и перераспределение кровотока | Фоновое состояние, объясняющее появление пищеводных и желудочных вариксов |
Наличие варикозных вен требует поиска причины портальной гипертензии, прежде всего цирроза печени, тромбоза воротной или селезёночной вен. Эндоскопическая оценка определяет размер вариксов и наличие стигматов высокого риска кровотечения. Для первичной профилактики кровотечения применяют неселективные β-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование; при остром кровотечении необходимы эндоскопический гемостаз и медикаментозное снижение портального давления.