2) L3
3) L4
4) S1
Субартикулярная, или парамедианная, грыжа диска располагается в латеральном углублении позвоночного канала — между задней поверхностью тела позвонка, дугоотростчатым суставом и жёлтой связкой. На уровне L4–L5 корешок L4 уже выходит через межпозвонковое отверстие, тогда как корешок L5 проходит внутри позвоночного канала каудальнее диска, направляясь к своему межпозвонковому отверстию. Поэтому субартикулярная грыжа L4–L5 обычно сдавливает именно нисходящий корешок L5.
Компрессия корешка L5 может проявляться люмбоишиалгией с иррадиацией по латеральной поверхности бедра и голени к тылу стопы и большому пальцу. Характерны гипестезия в первом межпальцевом промежутке, слабость разгибания большого пальца и тыльного сгибания стопы; сухожильные рефлексы при поражении L5 могут изменяться незначительно, поскольку для него нет столь специфичного рефлекса, как для L4 или S1. На МРТ диагностически значимы сужение латерального кармана, контакт или деформация проходящего корешка и соответствие выявленных изменений клинической картине.
Принципиально важно различать субартикулярное и фораминальное расположение грыжи. При фораминальной или экстрафораминальной грыже L4–L5 компрессии подвергается выходящий корешок L4, поскольку патологический материал находится в зоне его межпозвонкового отверстия или латеральнее него. Таким образом, уровень диска сам по себе не всегда указывает на поражённый корешок: необходимо учитывать направление распространения грыжи.
| Уровень и расположение грыжи | Преимущественно поражаемый корешок | Типичная зона компрессии | Клинические ориентиры |
|---|---|---|---|
| L3–L4, субартикулярная | L4 | Нисходящий корешок в латеральном кармане | Боль по передней поверхности бедра, слабость разгибания голени, снижение коленного рефлекса |
| L4–L5, субартикулярная | L5 | Нисходящий корешок L5 ниже диска | Боль по латеральной поверхности голени к тылу стопы, слабость разгибания большого пальца |
| L5–S1, субартикулярная | S1 | Нисходящий корешок S1 в латеральном кармане | Боль по задней поверхности ноги к латеральному краю стопы, снижение ахиллова рефлекса |
| L4–L5, фораминальная или экстрафораминальная | L4 | Выходящий корешок L4 в межпозвонковом отверстии | Преимущественно боль по передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени |
| L5–S1, фораминальная или экстрафораминальная | L5 | Выходящий корешок L5 у латерального края отверстия | Боль по латеральной поверхности голени и тылу стопы, возможен парез разгибателей |
| Центральная грыжа поясничного диска | Один или несколько нисходящих корешков | Центральные отделы дурального мешка | Двусторонняя или многоуровневая симптоматика; при массивной грыже возможен синдром конского хвоста |
Следовательно, правильный ответ определяется топографией корешков в поясничном отделе, а не только названием уровня диска. Наиболее надёжная оценка выполняется по аксиальным и сагиттальным МР-изображениям с анализом латерального кармана и межпозвонкового отверстия. Клиническая значимость грыжи подтверждается совпадением стороны, зоны боли и неврологического дефицита с поражаемым корешком. При появлении прогрессирующей мышечной слабости или тазовых нарушений требуется срочная консультация нейрохирурга.