2) синдрома Меллори-Вейсса
3) пищевода Барретта
4) ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Появление пузырьков газа в параэзофагеальной клетчатке после многократной интенсивной рвоты указывает на спонтанный трансмуральный разрыв стенки пищевода — синдром Бурхаве. Повреждение возникает вследствие резкого повышения внутрипищеводного давления при недостаточном расслаблении верхнего пищеводного сфинктера. Типичная локализация разрыва — левая заднелатеральная стенка нижней трети пищевода, непосредственно выше пищеводно-желудочного перехода.
На компьютерной томографии наиболее значимы параэзофагеальный и медиастинальный газ, утолщение стенки пищевода, инфильтрация клетчатки средостения, жидкостные скопления, плевральный выпот и пневмоторакс. Прямым признаком перфорации служит выход принятого внутрь водорастворимого контрастного препарата за пределы пищевода. Сочетание этих изменений с предшествующей рвотой требует неотложного исключения медиастинита и плевральных осложнений.
При синдроме Меллори—Вейсса повреждение ограничивается слизистой оболочкой области пищеводно-желудочного перехода и обычно проявляется кровавой рвотой, но не сопровождается поступлением газа в средостение. Пищевод Барретта представляет собой хроническую кишечную метаплазию эпителия на фоне гастроэзофагеального рефлюкса. Ущемлённая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется смещением и возможной ишемией органов в грудной полости, однако изолированный параэзофагеальный газ для неё не типичен без вторичной перфорации.
| Состояние | Основной механизм | Типичная клиническая картина | Ключевые КТ-признаки | Дифференциальный критерий |
|---|---|---|---|---|
| Синдром Бурхаве | Полнослойный разрыв пищевода при резком повышении внутрипросветного давления | Сильная боль в груди или эпигастрии после рвоты, одышка, признаки интоксикации | Параэзофагеальный газ, пневмомедиастинум, жидкость в средостении, плевральный выпот, экстравазация контраста | Газ и жидкость за пределами пищевода после эпизода интенсивной рвоты |
| Синдром Меллори—Вейсса | Продольный разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода | Гематемезис после повторной рвоты, обычно без выраженного септического синдрома | КТ часто не выявляет специфических изменений; возможны признаки крови в желудке | Нет полнослойной перфорации и параэзофагеального газа |
| Пищевод Барретта | Метаплазия эпителия вследствие хронического гастроэзофагеального рефлюкса | Изжога, регургитация либо бессимптомное течение | КТ неспецифична; диагноз устанавливают при эндоскопии и биопсии | Хроническое состояние без острого пневмомедиастинума |
| Ущемлённая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Сдавление перемещённого в грудную полость желудка или другого органа | Острая боль, рвота, нарушение прохождения содержимого | Грыжевой компонент, расширение желудка, утолщение и снижение контрастирования его стенки | Определяется ущемлённый орган; газ в клетчатке появляется лишь при осложнённой перфорации |
| Спонтанный пневмомедиастинум | Разрыв альвеол с распространением воздуха вдоль бронхососудистых пучков | Боль в груди после кашля, физического напряжения или рвоты | Газ в средостении без дефекта пищевода, значимого параэзофагеального воспаления и утечки контраста | Отсутствуют признаки медиастинального загрязнения содержимым пищевода |
Синдром Бурхаве относится к жизнеугрожающим состояниям, поскольку выход слюны и желудочного содержимого быстро приводит к химическому, а затем бактериальному медиастиниту. При подозрительных КТ-признаках необходима срочная консультация торакального хирурга. Для уточнения локализации и протяжённости дефекта может применяться КТ-эзофагография или контрастное исследование пищевода водорастворимым препаратом. Отсутствие классической триады рвоты, загрудинной боли и подкожной эмфиземы не исключает диагноз.