2) функциональной кишечной непроходимости
3) обтурационной толстокишечной непроходимости
4) заворота сигмовидной кишки
Сочетание механических признаков тонкокишечной непроходимости с пневмобилией характерно для билиарной, или желчнокаменной, тонкокишечной непроходимости (илеуса желчного камня). При длительном воспалении желчного пузыря формируется холецистодуоденальный или реже другой билиодигестивный свищ, через который крупный конкремент попадает в кишечник. Обтурация чаще возникает в терминальном отделе подвздошной кишки, где просвет относительно узок; проксимальнее препятствия развиваются дилатация петель, скопление жидкости и уровни газ–жидкость .
Поступление кишечного газа через свищ в желчные протоки вызывает аэробилию. Классическая триада Риглера включает тонкокишечную непроходимость, пневмобилию и эктопически расположенный желчный камень; на обзорных рентгенограммах выявляются не все компоненты, поэтому методом выбора является компьютерная томография. КТ позволяет обнаружить зону перехода, расширенные петли тонкой кишки, конкремент, иногда содержащий газ, признаки билиодигестивного свища и воздух в желчных протоках.
Функциональная кишечная непроходимость обычно вызывает диффузное расширение кишечника без единой зоны механической обтурации и не объясняет появление газа в желчных протоках. При обтурации толстой кишки или завороте сигмовидной кишки преобладает расширение толстой кишки, а специфическая триада с пневмобилией и эктопическим конкрементом отсутствует. Поэтому именно сочетание указанных признаков указывает на прохождение камня из билиарной системы в тонкую кишку с последующей механической обструкцией.
| Состояние | Механизм | Основные лучевые признаки | Дифференциальный критерий |
|---|---|---|---|
| Билиарная тонкокишечная непроходимость | Билиодигестивный свищ и обтурация кишки желчным камнем | Дилатация тонкой кишки, пневмобилия, эктопический конкремент, зона перехода | Триада Риглера; наиболее информативна КТ |
| Функциональная непроходимость | Нарушение моторики без механического препятствия | Диффузное расширение петель, газ в тонкой и толстой кишке | Нет фиксированной зоны перехода, свища и характерной пневмобилии |
| Спайчная механическая непроходимость тонкой кишки | Перегиб или сдавление петли спайками | Расширенные петли проксимальнее перехода, закрытая петля при осложненном течении | Причина обструкции — спайки; пневмобилия и эктопический камень нехарактерны |
| Обтурационная непроходимость толстой кишки | Опухоль, стриктура или каловый конкремент | Преимущественное расширение толстой кишки выше препятствия | Локализация перехода в толстой кишке, отсутствие билиарно-кишечного свища |
| Заворот сигмовидной кишки | Ротация сигмовидной кишки вокруг брыжейки с закрытием просвета | Выраженная дилатация сигмовидной кишки, признаки кофейного зерна , вихря сосудов на КТ | Доминирует обструкция дистального отдела толстой кишки, а не миграция камня |
| Пневмобилия после вмешательства | Сообщение желчных путей с просветом кишки после сфинктеротомии, стентирования или операции | Газ в желчных протоках без обязательной кишечной обструкции | Учитывается анамнез; при отсутствии непроходимости не свидетельствует об илеусе желчного камня |
Лечение требует быстрой коррекции водно-электролитных нарушений, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и оценки признаков ишемии или перфорации. Основным оперативным подходом обычно является энтеролитотомия с удалением обтурирующего камня; одномоментное устранение свища и патологии желчного пузыря рассматривают у отдельных пациентов. Отсроченное лечение билиарного свища может быть допустимо при высоком операционном риске и отсутствии сохраняющейся симптоматики.