2) лапароскопической холецистэктомии (+)
3) подслизистой резекции полипа желудка
4) КТ-колоноскопии
После лапароскопической холецистэктомии в брюшную полость вводят углекислый газ для создания рабочего пневмоперитонеума. Часть газа может сохраняться после завершения операции в подпечёночном пространстве, у передней брюшной стенки и под куполами диафрагмы. Углекислый газ постепенно всасывается, поэтому небольшое количество свободного газа на КТ в течение нескольких дней после вмешательства является ожидаемым послеоперационным признаком; обычно он исчезает за 3–5 дней, иногда визуализируется до недели.
При оценке такого находящегося вне просвета газа учитывают не только срок после операции, но и клиническую картину, его объём и динамику. Благоприятными признаками служат отсутствие лихорадки, нарастающей боли, тахикардии и лейкоцитоза, а также уменьшение количества газа при контрольном исследовании. Увеличение пневмоперитонеума, скопления жидкости, утолщение или нарушение контрастирования стенки кишки, воспалительная инфильтрация и экстравазация контраста требуют исключения несостоятельности или перфорации.
| Ситуация | Механизм появления газа | Типичная КТ-картина | Диагностическая оценка |
|---|---|---|---|
| Лапароскопическая холецистэктомия | Остаточный углекислый газ после искусственного пневмоперитонеума | Небольшие скопления газа под диафрагмой, в подпечёночной области или у передней брюшной стенки | Ожидаемый послеоперационный признак при стабильном состоянии и тенденции к уменьшению |
| Эндоскопическая колоноскопия | Инсуффляция воздуха или CO2 в просвет толстой кишки | Преимущественно внутрипросветный газ; свободный газ вне кишки не является нормальным результатом | При пневмоперитонеуме необходимо исключать ятрогенную перфорацию |
| Подслизистая резекция полипа желудка | В норме газ остаётся в просвете желудка; выход за его пределы возможен при повреждении всех слоёв стенки | Свободный газ, особенно вместе с жидкостью и локальным воспалением | Подозрение на микроперфорацию или перфорацию, а не физиологическое состояние |
| КТ-колонография | Ретро- или антеградное введение газа для расправления толстой кишки | Равномерное расправление и внутрипросветный газ в ободочной кишке | Свободный внутрибрюшинный газ расценивают как осложнение, если нет недавней операции |
| Физиологический остаточный пневмоперитонеум | Медленное всасывание газа тканями брюшины | Малый объём газа без значимой свободной жидкости и без признаков воспаления | Допустим в первые несколько дней после лапароскопии при благоприятной клинике |
| Патологический пневмоперитонеум | Утечка газа через дефект желудка или кишечника, несостоятельность шва | Нарастание объёма газа, жидкость, локальный отёк стенки, инфильтрация жировой клетчатки, контраст вне просвета | Требует срочной клинико-хирургической оценки |
Таким образом, именно лапароскопическая операция непосредственно объясняет временное наличие свободного газа в брюшной полости без обязательного повреждения полого органа. После эндоскопических исследований газ обычно остаётся внутри желудочно-кишечного тракта, а его внекишечное расположение является подозрительным. Интерпретация КТ должна проводиться совместно с данными о сроках операции, симптомах и динамике изменений. Сочетание свободного газа с признаками перитонита или утечки контраста меняет оценку находки в пользу осложнения.