2) 750 мг
3) 2 г
4) 1 г (+)
Микроскопический полиангиит относится к АНЦА-ассоциированным некротизирующим васкулитам мелких сосудов и часто сопровождается быстро прогрессирующим гломерулонефритом, легочным капилляритом и другими органными осложнениями. При жизнеугрожающем или органоугрожающем течении для индукции ремиссии применяют высокие дозы глюкокортикостероидов в сочетании с ритуксимабом либо циклофосфамидом. При внутривенном пульсовом введении циклофосфамид обычно рассчитывают по массе тела, ориентировочно 10–15 мг/кг с интервалами 2–3 недели, однако разовая доза ограничивается 1 г.
Ограничение разовой дозы необходимо для снижения риска дозозависимой миелосупрессии, тяжелых инфекций, геморрагического цистита, гонадотоксичности и последующих злокачественных новообразований. У конкретного пациента доза может быть меньше максимальной с учетом возраста, массы тела, скорости клубочковой фильтрации, цитопений и сопутствующей инфекции. Поэтому 500 или 750 мг могут быть обоснованными индивидуальными дозами, но не являются верхней границей пульса; введение 2 г превышает рекомендуемый предел.
Циклофосфамид является алкилирующим цитостатиком: его активные метаболиты вызывают перекрестное сшивание ДНК и подавляют пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, что уменьшает продукцию аутоантител и воспалительное повреждение сосудов. Для микроскопического полиангиита характерны некротизирующий малоиммунный васкулит и частая ассоциация с антителами к миелопероксидазе, однако отрицательный результат АНЦА не исключает заболевание. Таким образом, максимальная разовая внутривенная доза циклофосфамида при индукции ремиссии составляет 1 г.
| Компонент лечения или контроля | Основной принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Показание к интенсивной индукции | Органоугрожающий или жизнеугрожающий микроскопический полиангиит: быстро прогрессирующий гломерулонефрит, альвеолярное кровоизлияние, тяжелый васкулит внутренних органов | Требует немедленной иммуносупрессии, а не только симптоматического лечения |
| Внутривенный циклофосфамид | Обычно 10–15 мг/кг на введение; максимальная разовая доза — 1 г | Эффективная пульсовая схема с меньшей кумулятивной экспозицией по сравнению с длительным ежедневным приемом внутрь |
| Коррекция дозы | Учитывают возраст, массу тела, функцию почек, число лейкоцитов и тромбоцитов, наличие инфекции | Позволяет уменьшить риск выраженной цитопении и инфекционных осложнений |
| Глюкокортикостероиды | Применяются одновременно с циклофосфамидом или ритуксимабом, затем быстро снижаются до поддерживающей дозы | Обеспечивают быстрое подавление воспаления, но их токсичность требует минимизации суммарной экспозиции |
| Ритуксимаб | Анти-CD20-терапия, альтернативная циклофосфамиду или предпочтительная в отдельных клинических ситуациях | Особенно полезен при рецидивирующем течении, выраженной репродуктивной значимости или высоком риске токсичности циклофосфамида |
| Мониторинг безопасности | Общий анализ крови, креатинин и расчет СКФ, анализ мочи, оценка инфекции; необходимы адекватная гидратация и профилактика уротоксичности | Позволяет своевременно выявить миелосупрессию, ухудшение функции почек и геморрагический цистит |
После достижения ремиссии циклофосфамид обычно отменяют и переходят на поддерживающую терапию ритуксимабом, азатиоприном или другим подходящим препаратом. Эффективность лечения оценивают прежде всего по клинической активности васкулита и динамике поражения органов, а не только по титру АНЦА. Снижение или исчезновение АНЦА не заменяет клинический контроль и не должно быть единственным основанием для изменения терапии. Профилактика инфекций, вакцинация по показаниям и контроль кумулятивной токсичности являются обязательными составляющими ведения пациента.