2) обнаруживаются у 5% больных ревматоидным артритом
3) наиболее часто локализуются на веках
4) могут быть причиной дисфонии (+)
Ревматоидные узелки могут быть причиной дисфонии, если формируются в гортани или сочетаются с поражением перстнечерпаловидных суставов. Узелки способны располагаться в области голосовых складок, надгортанника и других структур гортани, нарушая их вибрацию и смыкание. Дополнительный механизм — ревматоидный артрит перстнечерпаловидного сустава, приводящий к отёку, ограничению подвижности голосовой складки и изменению тембра голоса; клинически это проявляется осиплостью, дисфонией, ощущением инородного тела, а при тяжёлом поражении — стридором и дыхательной недостаточностью.
Ревматоидный узелок представляет собой очаг гранулематозного воспаления с центральным фибриноидным некрозом, окружённым палисадообразно расположенными макрофагами и хроническим воспалительным инфильтратом. Обычно узелки выявляются у серопозитивных пациентов с длительным, преимущественно эрозивным течением заболевания и локализуются в местах давления и микротравмы: на разгибательных поверхностях предплечий и пальцев, в области локтевых суставов, ахилловых сухожилий и ушных раковин. Поражение век встречается редко, а частота узелков существенно выше 5%.
Подкожные ревматоидные узелки могут сохраняться длительно и иногда регрессировать на фоне эффективной терапии ревматоидного артрита, поэтому их нельзя считать неизменно резистентными к базисным препаратам. В отдельных случаях, особенно при применении метотрексата, описывают ускоренное развитие или увеличение числа узелков — феномен ускоренного узелкового процесса. Ларингеальная локализация встречается редко, но именно она имеет важное функциональное значение и является основанием для выбора указанного варианта.
| Признак | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Разгибательные поверхности, локтевые суставы, пальцы, ахилловы сухожилия, ушные раковины | Поддерживает диагноз серопозитивного ревматоидного артрита |
| Частота | Чаще выявляются при серопозитивном и длительно текущем заболевании; показатель 5% занижен | Распространённость зависит от длительности болезни, активности и титра ревматоидного фактора |
| Морфология | Центральный фибриноидный некроз, палисадообразные макрофаги, периферический воспалительный инфильтрат | Позволяет отличать узелок от неспецифической фибромы и других подкожных образований |
| Поражение гортани | Узелки голосовых складок или других структур гортани; возможен ревматоидный артрит перстнечерпаловидных суставов | Вызывает дисфонию, осиплость, нарушение смыкания и подвижности голосовых складок |
| Поражение век | Встречается значительно реже, чем узелки в местах давления | Не относится к наиболее характерной локализации |
| Динамика на терапии | Могут сохраняться, уменьшаться или регрессировать при контроле заболевания; возможен феномен ускоренного узелкового процесса | Нельзя считать их неизменно не исчезающими при назначении базисной терапии |
| Опасные симптомы | Прогрессирующая осиплость, стридор, затруднение дыхания, дисфагия | Требуют ларингоскопии и оценки подвижности голосовых складок |
При стойкой дисфонии у пациента с ревматоидным артритом необходима оториноларингологическая оценка, прежде всего непрямая или фиброларингоскопия. Следует исключать не только узелки, но и инфекционные, опухолевые и медикаментозно обусловленные поражения гортани. При признаках стеноза дыхательных путей требуется неотложная оценка проходимости дыхательных путей и коррекция противовоспалительной терапии.