2) острого язвенного эндокардита
3) кальцифицирующего эндокардита
4) полипозно-язвенного эндокардита
При острой ревматической лихорадке поражение эндокарда представляет собой иммуновоспалительный вальвулит — преимущественно митрального, реже аортального клапана. В основе лежит перекрёстная аутоиммунная реакция после инфекции Streptococcus pyogenes: антитела и Т-лимфоциты, направленные против стрептококковых антигенов, реагируют с тканями клапана. Возникают отёк, фибриноидные изменения и воспалительная инфильтрация створок, что и определяет характер диффузного вальвулита.
Клинически клапанное воспаление проявляется появлением или усилением шума регургитации, чаще митральной недостаточности, иногда — аортальной. На эхокардиографии выявляют патологическую регургитацию, утолщение и ограничение подвижности створок; даже при отсутствии явных аускультативных признаков эхокардиографически выявленный кардит учитывается как проявление острой ревматической лихорадки. Возможны мелкие стерильные тромботические наложения по линии смыкания створок, однако ведущим морфологическим процессом остаётся распространённое воспалительное поражение клапанного аппарата, а не разрушение ткани инфекционным агентом.
| Поражение | Морфологическая основа | Типичный контекст и отличительные признаки |
|---|---|---|
| Диффузный ревматический вальвулит | Иммунное воспаление створок, отёк, фибриноидные изменения, стерильные мелкие наложения | Острая ревматическая лихорадка; митральная или аортальная регургитация, признаки кардита |
| Ревматический бородавчатый эндокардит | Мелкие стерильные вегетации вдоль линии смыкания клапанных створок | Может сопровождать вальвулит; отсутствуют признаки активной бактериальной колонизации |
| Острый язвенный эндокардит | Изъязвление и деструкция клапана с массивными инфицированными вегетациями | Острый инфекционный эндокардит, высокая лихорадка, положительные гемокультуры, выраженная интоксикация |
| Полипозно-язвенный эндокардит | Сочетание язвенных дефектов и крупных полипозных микробных вегетаций | Бактериальный эндокардит с риском эмболий, разрушения створок и абсцессов клапанного кольца |
| Кальцифицирующий эндокардит | Отложение кальция, склероз и обездвиживание створок | Обычно дегенеративное или хроническое поражение; формирует стеноз, а не острый иммунный вальвулит |
| Рецидивирующее ревматическое поражение | Повторное воспаление с утолщением, сращением комиссур и укорочением хорд | Формирование хронического ревматического порока, преимущественно митрального стеноза или комбинированного порока |
Таким образом, для острой ревматической лихорадки наиболее характерно диффузное воспалительное поражение клапанов в составе ревматического кардита. Диагностическая оценка включает критерии Джонса, доказательство недавней стрептококковой инфекции и эхокардиографическое исследование с допплеровской оценкой регургитации. Антибактериальная терапия эрадицирует стрептококк, но основное значение для предупреждения клапанного повреждения имеют противовоспалительное лечение кардита и вторичная профилактика рецидивов бензатин-бензилпенициллином.