2) абатацепт
3) тоцилизумаб
4) ритуксимаб (+)
Ритуксимаб является генно-инженерным биологическим препаратом с зарегистрированным показанием к лечению гранулематоза с полиангиитом (ГПА) у взрослых, обычно в сочетании с глюкокортикостероидами. ГПА относится к ANCA-ассоциированным васкулитам и характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением и поражением преимущественно мелких и средних сосудов; клинически значимыми проявлениями могут быть быстро прогрессирующий гломерулонефрит, альвеолярное кровоизлияние, ЛОР-поражения и легочные гранулемы.
Ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело к CD20 на В-лимфоцитах. Связывание с CD20 вызывает истощение пула В-клеток, участвующих в презентации антигена, продукции ANCA и поддержании аутоиммунного воспаления. Препарат применяется для индукции ремиссии при тяжелом или органоугрожающем ГПА и может использоваться для поддержания ремиссии, особенно при рецидивирующем течении или наличии факторов, ограничивающих применение циклофосфамида.
Остальные перечисленные препараты не имеют аналогичного стандартного показания при ГПА. Инфликсимаб блокирует фактор некроза опухоли α, абатацепт подавляет костимуляцию Т-лимфоцитов, а тоцилизумаб ингибирует рецептор интерлейкина-6; их основные зарегистрированные области применения связаны с другими ревматическими заболеваниями. Поэтому именно ритуксимаб соответствует принципу таргетной В-клеточной терапии ANCA-ассоциированного васкулита.
| Препарат или подход | Основная мишень и механизм | Роль при гранулематозе с полиангиитом |
|---|---|---|
| Ритуксимаб | Антитело к CD20; деплеция В-лимфоцитов | Зарегистрирован для лечения ГПА и микроскопического полиангиита в сочетании с глюкокортикостероидами; применяется для индукции и поддержания ремиссии |
| Циклофосфамид | Алкилирующий цитостатик, подавляющий пролиферацию иммунокомпетентных клеток | Не является биологическим препаратом, но используется как альтернатива ритуксимабу при тяжелом органоугрожающем васкулите |
| Глюкокортикостероиды | Широкое противовоспалительное и иммунодепрессивное действие | Компонент индукционной терапии; обычно назначаются совместно с ритуксимабом или циклофосфамидом, а не как единственный метод при тяжелом ГПА |
| Инфликсимаб | Химерное антитело к фактору некроза опухоли α | Не относится к стандартной зарегистрированной терапии ГПА; рутинное применение не рекомендуется |
| Абатацепт | CTLA-4-Ig; блокирует взаимодействие CD80/CD86 с CD28 и костимуляцию Т-клеток | Имеет основные показания при воспалительных артритах, но не является стандартным препаратом для лечения ГПА |
| Тоцилизумаб | Моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6 | Применяется прежде всего при ревматоидном артрите и гигантоклеточном артериите; специфического стандартного показания при ГПА нет |
Диагноз ГПА устанавливают по совокупности клинических, лабораторных и морфологических данных, поскольку обнаружение PR3-ANCA или MPO-ANCA само по себе не является достаточным критерием. До начала терапии ритуксимабом оценивают риск инфекций, статус вакцинации, наличие вирусного гепатита B и уровень иммуноглобулинов. В дальнейшем необходим контроль инфекционных осложнений, инфузионных реакций и возможной гипогаммаглобулинемии. Выбор схемы лечения определяется тяжестью поражения органов, активностью заболевания, сопутствующими состояниями и риском рецидива.