2) 6
3) 3 (+)
4) 9
Порог в 3 месяца принят для выделения пациентов, у которых системная терапия глюкокортикостероидами (ГКС) становится клинически значимым фактором риска глюкокортикоид-индуцированного остеопороза. Потеря костной массы может начинаться уже в первые месяцы лечения, особенно при применении преднизолона в дозе от 2,5 мг/сут или эквивалентных доз других препаратов. Поэтому планируемый курс ГКС продолжительностью более 3 месяцев требует оценки факторов риска переломов, измерения минеральной плотности кости и решения вопроса о профилактической терапии.
ГКС подавляют дифференцировку и активность остеобластов, усиливают апоптоз остеоцитов и нарушают образование костной ткани. В начале лечения также повышается костная резорбция, снижается всасывание кальция в кишечнике и увеличивается его выведение почками; при длительной терапии возможны гипогонадизм и мышечная слабость, повышающие вероятность падений. Наиболее быстро уменьшается трабекулярная костная масса, поэтому типичны переломы позвонков, рёбер и проксимального отдела бедренной кости, иногда при минимальной травме или без выраженного болевого синдрома.
Сам факт длительного приёма ГКС является основанием для профилактической тактики, но окончательная категория риска определяется совокупностью признаков: дозой и длительностью лечения, возрастом, предшествующими низкоэнергетическими переломами, показателями денситометрии и расчётом FRAX. При высоком или очень высоком риске рассматривают назначение антиостеопоротической терапии, чаще бисфосфонатов или деносумаба, одновременно обеспечивая достаточное поступление кальция и витамина D.
| Клиническая ситуация | Значение для риска | Основной подход |
|---|---|---|
| Курс ГКС менее 3 месяцев | Риск обычно ниже, но может возрастать при высоких дозах, пожилом возрасте и наличии других факторов | Оценка индивидуальных факторов риска и минимизация дозы ГКС |
| Системные ГКС более 3 месяцев, даже в низкой дозе | Критерий клинически значимой экспозиции и риска глюкокортикоид-индуцированного остеопороза | Денситометрия, оценка FRAX, коррекция дефицита кальция и витамина D |
| Преднизолон около 5 мг/сут и более в течение 3 месяцев | Устойчивое увеличение риска потери костной массы и переломов | Рассмотрение медикаментозной профилактики с учётом общего риска |
| Предшествующий низкоэнергетический перелом позвонка или проксимального отдела бедра | Высокий или очень высокий риск повторных переломов независимо от одного показателя Т-критерия | Активная антиостеопоротическая терапия и профилактика падений |
| Т-критерий ≤ −2,5 SD по DXA | Денситометрический критерий остеопороза | Назначение лечения согласно уровню риска и противопоказаниям |
| Снижение роста, боль в спине, усиление кифоза | Возможны компрессионные переломы позвонков, даже при отсутствии острой боли | Вертебральная визуализация при клинических показаниях |
Таким образом, длительность системной терапии ГКС более 3 месяцев является порогом для целенаправленной профилактики и диагностики остеопороза. Отмена или снижение дозы ГКС проводится только по показаниям основного заболевания и не заменяет лечение остеопороза. При наличии перелома или выраженного снижения минеральной плотности кости риск оценивают как высокий независимо от продолжительности дальнейшей терапии. Контроль эффективности обычно включает повторную оценку факторов риска и минеральной плотности кости в динамике.