2) 1
3) 12
4) 3 (+)
Метотрексат необходимо отменить минимум за 3 месяца до планируемого зачатия. Препарат является антагонистом фолиевой кислоты: ингибирует дигидрофолатредуктазу, нарушает синтез пуринов и тимидилата, пролиферацию клеток и эмбриональное развитие. Поэтому он обладает выраженным эмбриотоксическим и тератогенным действием, повышает риск ранней потери беременности и врождённых пороков развития.
Трёхмесячный интервал необходим не только для выведения метотрексата из плазмы, но и для снижения риска, связанного с внутриклеточным накоплением его активных полиглутаматных форм. На период лечения и в течение указанного срока после отмены требуется надёжная контрацепция. Фолиевая кислота рекомендуется пациентам, получающим метотрексат, однако её назначение не устраняет тератогенность препарата и не заменяет необходимый период отмены.
При планировании беременности метотрексат заменяют на противоревматическую терапию с приемлемым профилем безопасности, поскольку активность воспалительного заболевания также неблагоприятна для исхода беременности. Выбор альтернативы зависит от диагноза, активности болезни и предполагаемого срока зачатия; решение принимается совместно ревматологом и акушером-гинекологом.
| Препарат | Тактика при планировании беременности | Обоснование |
|---|---|---|
| Метотрексат | Отменить минимум за 3 месяца | Антагонист фолатов; эмбриотоксичность, тератогенность, риск потери беременности |
| Лефлуномид | Прекратить; выполнить ускоренную элиминацию холестирамином и подтвердить низкую концентрацию препарата | Активный метаболит выводится медленно и может сохраняться в организме длительное время |
| Циклофосфамид | Избегать при планировании беременности; отмена проводится заранее по индивидуальному плану | Алкилирующий цитостатик с выраженной эмбриотоксичностью и гонадотоксичностью |
| Гидроксихлорохин | Обычно может быть продолжен при наличии показаний | Считается совместимым с беременностью и помогает поддерживать контроль системного заболевания |
| Сульфасалазин | Допустим при беременности; необходима фолиевая кислота | Имеет приемлемый профиль безопасности, но может снижать обмен фолатов |
| Азатиоприн | Может применяться при необходимости контроля заболевания | Относится к иммуномодуляторам, допустимым при беременности в рекомендованных дозах |
До отмены метотрексата следует оценить активность заболевания и заранее определить замещающую терапию. При случайном наступлении беременности препарат прекращают и организуют срочное консультирование по вопросам тератогенного риска. Планирование зачатия желательно осуществлять на фоне стойкой ремиссии или низкой активности болезни. После родов необходимость возобновления терапии и совместимость лечения с грудным вскармливанием оцениваются индивидуально.