2) кеторолак
3) диклофенак
4) мелоксикам (+)
Мелоксикам относится к преимущественным ингибиторам ЦОГ-2: в терапевтических дозах он сильнее подавляет синтез простагландинов в очаге воспаления, чем защитную ЦОГ-1-зависимую простагландиновую защиту желудка и функцию тромбоцитов. Поэтому по сравнению с неселективными НПВП у него обычно ниже риск диспепсии и язвенно-эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта. Для больного хроническим гепатитом C это имеет значение, поскольку снижение функционального резерва печени требует особенно осторожного выбора лекарственной терапии.
Диклофенак чаще других НПВП вызывает повышение трансаминаз и лекарственное поражение печени, кеторолак обладает выраженной гастро- и нефротоксичностью и предназначен преимущественно для кратковременного применения. Ибупрофен в целом также характеризуется невысокой частотой гепатотоксических реакций, однако в рамках данного теста мелоксикам рассматривается как более рациональный вариант благодаря сочетанию противовоспалительной эффективности и относительно благоприятного желудочно-кишечного и печеночного профиля. Назначение возможно только в минимальной эффективной дозе и на наиболее короткий срок.
Хронический гепатит C сам по себе не является абсолютным противопоказанием к НПВП, но перед лечением необходима оценка активности и стадии заболевания: уровней АЛТ, АСТ, билирубина, альбумина, международного нормализованного отношения, креатинина и признаков цирроза. При декомпенсированном циррозе, асците, портальной гипертензии, кровотечении из варикозно расширенных вен или выраженной почечной дисфункции системные НПВП обычно избегают. При ревматоидном артрите мелоксикам устраняет боль и воспаление, но не изменяет течение заболевания, поэтому базисная противоревматическая терапия остается необходимой.
| Препарат или принцип | Особенности | Значение при хроническом гепатите C |
|---|---|---|
| Мелоксикам | Преимущественное ингибирование ЦОГ-2; относительно меньший риск гастропатии при стандартных дозах | Предпочтительный вариант при стабильной функции печени при условии контроля безопасности |
| Ибупрофен | Неселективный НПВП; обычно низкая частота клинически значимой гепатотоксичности | Возможен в отдельных случаях, но сохраняются желудочно-кишечные, почечные и сердечно-сосудистые риски |
| Диклофенак | Неселективный НПВП с относительно частым повышением трансаминаз и лекарственным поражением печени | Нежелателен при хроническом заболевании печени, особенно при исходном повышении АЛТ или АСТ |
| Кеторолак | Сильный анальгетический эффект, выраженная гастроинтестинальная и почечная токсичность | Не подходит для длительной симптоматической терапии; при заболеваниях печени требует особой осторожности |
| Декомпенсированный цирроз | Снижены синтез белков и почечная перфузия, повышен риск кровотечения и задержки жидкости | Системные НПВП, как правило, противопоказаны или крайне нежелательны |
| Мониторинг | Контроль АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина, артериального давления и симптомов желудочно-кишечного кровотечения | При ухудшении показателей препарат отменяют и уточняют причину поражения печени |
Мелоксикам следует назначать после оценки риска язвенной болезни, сердечно-сосудистых осложнений и нефротоксичности. Одновременное применение нескольких НПВП недопустимо, поскольку оно не повышает эффективность, но увеличивает токсичность. При длительной потребности в обезболивании предпочтительна оптимизация базисной терапии ревматоидного артрита, а не постоянное увеличение дозы НПВП. Любое появление желтухи, темной мочи, выраженной слабости, боли в правом подреберье или желудочно-кишечного кровотечения требует немедленной медицинской оценки.