2) илопрост
3) амлодипин (+)
4) флуоксетин
Амлодипин относится к дигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов и является препаратом первой линии медикаментозной терапии синдрома Рейно. Блокада L-типа кальциевых каналов в гладкомышечных клетках артериол уменьшает вход кальция, вызывает периферическую вазодилатацию и снижает выраженность преходящей ишемии пальцев. На фоне лечения уменьшаются частота и продолжительность вазоспастических приступов, возникающих при охлаждении или эмоциональном стрессе.
Синдром Рейно проявляется повторными эпизодами четко отграниченного изменения окраски пальцев — обычно побледнением, затем цианозом и последующей гиперемией при восстановлении кровотока. При первичной форме отсутствуют признаки системного заболевания соединительной ткани, язвы и некрозы пальцев, пульсация периферических артерий сохранена, а капилляроскопия ногтевого ложа не выявляет специфических изменений. При недостаточном эффекте амлодипина оценивают приверженность, избегают провоцирующих факторов и рассматривают другие вазоактивные методы.
Выбор остальных средств зависит прежде всего от тяжести и причины вазоспазма. Бозентан применяют преимущественно у пациентов с системной склеродермией для снижения риска появления новых дигитальных язв, а не как стандартную начальную терапию неосложненного синдрома Рейно. Илопрост используют при тяжелой вторичной форме, ишемии или язвенных поражениях, особенно при недостаточном ответе на пероральные вазодилататоры; флуоксетин может рассматриваться как альтернативный вариант в отдельных случаях.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Первичный синдром Рейно | Симметричные приступы, сохраненная пульсация, отсутствие язв и некрозов, нормальная капилляроскопия | Согревание, отказ от никотина, защита от холода; при сохраняющихся симптомах — амлодипин или другой дигидропиридиновый антагонист кальция |
| Подозрение на вторичный синдром | Асимметрия приступов, позднее начало, выраженная боль, стойкая ишемия, язвы, патологическая капилляроскопия | Поиск системного заболевания соединительной ткани, включая системную склеродермию; лечение основного заболевания |
| Системная склеродермия без критической ишемии | Вазоспазм сочетается с признаками микроангиопатии и фиброза кожи | Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов; при необходимости добавление других вазодилататоров |
| Дигитальные язвы и риск новых язв | Болезненные дефекты кожи вследствие хронической ишемии | Бозентан может использоваться для профилактики новых язв при системной склеродермии; требуется местное лечение и контроль инфекции |
| Тяжелая рефрактерная ишемия | Сохраняющаяся ишемическая боль, язвенно-некротические изменения, угроза потери ткани | Внутривенный илопрост и специализированная сосудистая терапия; исключение окклюзии крупных артерий |
| Недостаточный эффект или непереносимость антагониста кальция | Приступы сохраняются несмотря на коррекцию провоцирующих факторов и адекватную дозу | Индивидуальный подбор другой вазоактивной терапии; флуоксетин имеет ограниченную доказательную базу и не заменяет стандарт первой линии |
Амлодипин следует назначать с учетом риска артериальной гипотензии, головной боли, приливов и периферических отеков. При вторичном синдроме Рейно медикаментозное уменьшение вазоспазма не отменяет лечения основного ревматического заболевания. Появление язв, некроза, постоянной боли или резкой асимметрии симптомов требует срочной оценки периферического кровотока и исключения критической ишемии.