2) провести хирургическое лечение
3) добавить к терапии метотрексат
4) продолжить терапию (+)
Тактика при псориатическом артрите основывается на принципе лечения до достижения цели (treat-to-target). Целью является ремиссия или минимальная активность заболевания, оцениваемая клинически и с использованием валидированных индексов, например DAPSA или критериев minimal disease activity (MDA). Если на назначенной схеме достигнут удовлетворительный контроль боли, припухлости и функциональных нарушений, при отсутствии прогрессирования поражения суставов оснований для немедленной эскалации лечения нет.
Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают боль, скованность и локальные проявления воспаления за счёт ингибирования циклооксигеназы и снижения синтеза простагландинов, но не относятся к базисным противоревматическим препаратам и не предотвращают структурное повреждение суставов. Поэтому продолжение эффективной и хорошо переносимой терапии предполагает регулярную переоценку активности заболевания, функции, кожных проявлений и безопасности лечения. При сохраняющемся синовите, энтезите, дактилите или рентгенологическом прогрессировании требуется пересмотр стратегии, а не формальное сохранение симптоматической терапии.
Добавление метотрексата или назначение генно-инженерного биологического препарата показано при недостаточном контроле периферического артрита и других клинически значимых проявлений, а хирургическое вмешательство — преимущественно при необратимом структурном повреждении и выраженном нарушении функции. Сам факт наличия псориатического артрита не является достаточным основанием для перехода на инфликсимаб, если терапевтическая цель уже достигнута.
| Клиническая ситуация | Критерии или признаки | Тактический подход |
|---|---|---|
| Ремиссия или минимальная активность | MDA достигается при выполнении не менее 5 из 7 критериев; DAPSA в диапазоне ремиссии составляет ≤4 | Продолжение эффективной схемы, плановый контроль активности и нежелательных явлений |
| Сохраняющийся периферический синовит | Припухлость суставов, болезненность, утренняя скованность, повышенная активность по DAPSA или другим индексам | Рассмотрение базисной терапии, чаще метотрексата при преимущественно периферическом артрите |
| Энтезит или дактилит | Болезненность в местах прикрепления сухожилий либо диффузное припухание пальца | Оценка активности и переход к терапии, эффективной при данных доменах, если НПВП недостаточны |
| Аксиальное поражение | Воспалительная боль в спине, сакроилиит по МРТ или рентгенографии, ограничение подвижности позвоночника | НПВП могут применяться для симптоматического контроля; при сохраняющейся активности рассматриваются таргетные препараты |
| Выраженный псориаз кожи или ногтей | Значимая площадь поражения, поражение функционально важных зон, тяжелая ониходистрофия | Выбор терапии с учетом эффективности в отношении кожного и суставного доменов, а не только боли |
| Необратимое структурное повреждение | Деформация, выраженное разрушение сустава, стойкое ограничение функции, не поддающееся медикаментозной коррекции | Консультация ортопеда и рассмотрение хирургической реконструкции или эндопротезирования |
Продолжение лечения при достигнутой цели не исключает диспансерного наблюдения и периодической проверки переносимости НПВП, включая оценку желудочно-кишечных, почечных и сердечно-сосудистых рисков. Дозу следует сохранять минимально эффективной, а длительность применения — обосновывать клинической необходимостью. При ухудшении состояния цель лечения должна быть переоценена с учетом всех пораженных доменов псориатического артрита. Принципиально важно отличать отсутствие симптомов от истинного контроля воспалительной активности и структурного прогрессирования.