2) ритуксимаба
3) парацетамола
4) голимумаба
Метотрексат применяют при ревматической полимиалгии как глюкокортикоид-сберегающий базисный противовоспалительный препарат. Его добавление к преднизолону целесообразно при рецидивирующем течении, недостаточном ответе на глюкокортикоиды, необходимости длительной терапии, а также при высоком риске стероидных осложнений — остеопороза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, катаракты и инфекций. Такой подход позволяет уменьшить кумулятивную дозу преднизолона и в отдельных случаях снизить частоту рецидивов.
В низких еженедельных дозах метотрексат оказывает преимущественно противовоспалительное, а не цитотоксическое действие: повышает образование внеклеточного аденозина, подавляет активацию иммунокомпетентных клеток и продукцию провоспалительных медиаторов. Это соответствует патогенезу ревматической полимиалгии, при которой воспаление периартикулярных структур — прежде всего субдельтовидных и вертельных сумок, синовиальных оболочек плечевых и тазобедренных суставов — сопровождается повышением СОЭ и С-реактивного белка. Клинически заболевание проявляется двусторонней болью и выраженной утренней скованностью в плечевом и тазовом поясе у пациентов старше 50 лет.
Метотрексат не заменяет преднизолон при индукции ремиссии, поскольку действует медленнее и используется именно как дополнительное средство. Парацетамол может уменьшить боль, но не подавляет системное воспаление и не предотвращает рецидивы. Голимумаб относится к ингибиторам фактора некроза опухоли α, а препараты этого класса не показали достаточной эффективности при ревматической полимиалгии; их применение не рекомендуется. Ритуксимаб исследовался при отдельных вариантах рефрактерного течения, однако не относится к стандартной рутинной терапии и имеет значительно менее устойчивую доказательную базу, чем метотрексат.
| Подход | Роль при ревматической полимиалгии | Ключевая характеристика |
|---|---|---|
| Преднизолон | Основное средство индукции ремиссии | Обычно быстро уменьшает боль, утреннюю скованность и лабораторную воспалительную активность |
| Метотрексат | Дополнительная глюкокортикоид-сберегающая терапия | Рассматривается при рецидивах, длительной потребности в преднизолоне или высоком риске его нежелательных эффектов |
| Ингибиторы рецептора интерлейкина-6 | Возможная таргетная терапия отдельных пациентов | Воздействуют на важное звено воспаления; применяются преимущественно при рецидивирующем или рефрактерном течении |
| Ритуксимаб | Не является стандартным препаратом первой линии | Истощает CD20-положительные B-лимфоциты; опыт применения при полимиалгии ограничен |
| Парацетамол | Только симптоматическое обезболивание | Не снижает системную воспалительную активность и не обладает стероид-сберегающим действием |
| Голимумаб и другие ингибиторы ФНО-α | Не рекомендуются для лечения заболевания | Клинические исследования класса не подтвердили значимой эффективности при ревматической полимиалгии |
Назначение метотрексата требует оценки функции печени и почек, общего анализа крови и исключения противопоказаний; препарат принимают один раз в неделю, обычно с профилактическим назначением фолиевой кислоты. Эффективность оценивают по динамике боли и утренней скованности, уровней С-реактивного белка и СОЭ, частоте рецидивов и возможности постепенного снижения дозы преднизолона. При появлении новой головной боли, болезненности височных артерий, нарушений зрения или перемежающейся хромоты нижней челюсти необходимо срочно исключать гигантоклеточный артериит. Выбор глюкокортикоид-сберегающей терапии должен учитывать активность заболевания, сопутствующие заболевания и риск лекарственной токсичности.