2) глюкокортикоиды в средней дозе, отменить метотрексат
3) глюкокортикоиды в высокой дозе, продолжив терапию метотрексатом
4) тофацитиниб, отменить метотрексат
При сохраняющейся высокой активности ревматоидного артрита несмотря на адекватную дозу и подкожное введение метотрексата предпочтительно усилить базисную противовоспалительную терапию биологическим базисным препаратом, в частности ингибитором ФНО-α, сохранив метотрексат. Такая комбинация действует на ключевой провоспалительный цитокиновый механизм заболевания и обычно эффективнее монотерапии ингибитором ФНО-α. Метотрексат также снижает риск образования антилекарственных антител и потери ответа на биологическую терапию.
Тактика определяется принципом treat-to-target : целью является ремиссия или как минимум низкая активность заболевания с регулярной оценкой числа болезненных и припухших суставов, СОЭ/С-реактивного белка и функционального состояния. Глюкокортикоиды могут использоваться кратковременно как мост до наступления эффекта базисной терапии, но не должны заменять её из-за риска остеопороза, инфекций, сердечно-сосудистых и метаболических осложнений. Тофацитиниб относится к таргетным синтетическим базисным препаратам и может рассматриваться у отдельных пациентов после оценки факторов риска, однако рутинная отмена метотрексата при недостаточном ответе на него не является предпочтительной стратегией.
| Подход | Место в терапии | Ключевая особенность |
|---|---|---|
| Оптимизация метотрексата | Первый этап при недостаточном ответе | Проверяют дозу, регулярность приема, применение фолиевой кислоты и переход на подкожную форму |
| Ингибитор ФНО-α + метотрексат | Предпочтительное усиление терапии после неэффективности метотрексата | Сочетает подавление действия ФНО-α с уменьшением иммуногенности биологического препарата |
| Другой биологический базисный препарат | Альтернатива при противопоказаниях или неэффективности ингибитора ФНО-α | Выбор зависит от сопутствующих заболеваний, прогноза и предшествующего ответа |
| Тофацитиниб и другие ингибиторы JAK | Возможный вариант таргетной терапии у отобранных пациентов | Перед назначением оценивают риск серьезных инфекций, тромбозов и сердечно-сосудистых осложнений |
| Глюкокортикоиды | Кратковременная мостовая терапия | Быстро уменьшают воспаление, но не заменяют базисный препарат и требуют минимальной эффективной дозы |
| Отмена метотрексата без замены базисной терапии | Нежелательная тактика при активном заболевании | Повышает риск сохранения воспаления, прогрессирования суставного повреждения и утраты функциональности |
Решение об эскалации принимают после подтверждения приверженности лечению и исключения непереносимости или осложнений метотрексата. До начала биологической терапии необходим скрининг на туберкулез, вирусные гепатиты и другие значимые инфекции. Эффективность лечения оценивают через несколько месяцев по динамике активности заболевания и достижению терапевтической цели. При клинической ремиссии терапию продолжают с последующей осторожной оптимизацией, избегая необоснованной резкой отмены базисных препаратов.