2) дистальных межфаланговых кистей (+)
3) запястно-пястных кистей
4) локтевых
Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей является одним из классических клинических вариантов псориатического артрита (ПсА). Воспаление может быть асимметричным, затрагивать один или несколько суставов, сочетаться с поражением дистальных межфаланговых суставов стоп и часто сопровождаться псориазом ногтей: точечными вдавлениями, онихолизисом, гиперкератозом. Данный признак не является абсолютно специфичным, поскольку дистальные суставы также часто поражаются при остеоартрите, однако в сочетании с псориазом кожи или ногтей он существенно повышает вероятность ПсА.
Патогенез поражения дистальных межфаланговых суставов связан с воспалением синовиальной оболочки и энтезисов — мест прикрепления сухожилий и связок к кости. Особенно тесная анатомическая связь существует между дистальным межфаланговым суставом, местом прикрепления сухожилия разгибателя пальца и ногтевым аппаратом, поэтому артрит этой локализации нередко сочетается с псориатической ониходистрофией. Для ПсА также характерны дактилит (сосискообразный палец) и энтезит, отражающие распространение воспаления за пределы собственно суставной полости.
ПсА относится к серонегативным спондилоартритам и отличается клиническим полиморфизмом: помимо дистального варианта возможны асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, преимущественно аксиальное поражение и мутилирующая форма. В отличие от ревматоидного артрита, при ПсА дистальные межфаланговые суставы поражаются значительно чаще, а ревматоидный фактор обычно отсутствует. Диагноз устанавливают с учетом клинической картины и критериев CASPAR, включающих наличие псориаза, псориатических изменений ногтей, дактилита, отрицательного ревматоидного фактора и рентгенологических признаков костной пролиферации.
| Клинико-суставной вариант или признак | Основная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Дистальный артрит | Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп, нередко асимметричное | Классический паттерн ПсА; особенно значим при сочетании с псориазом ногтей |
| Асимметричный олигоартрит | Воспаление нескольких суставов, часто с несимметричным распределением | Один из наиболее распространённых вариантов ПсА; помогает отличать заболевание от симметричного ревматоидного полиартрита |
| Симметричный полиартрит | Может напоминать ревматоидный артрит и включать пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы | Отрицательный ревматоидный фактор и наличие псориаза, дактилита или энтезита поддерживают диагноз ПсА |
| Дактилит | Диффузный отёк всего пальца вследствие сочетания синовита, теносиновита и энтезита | Характерный признак спондилоартритов; учитывается в классификационных критериях CASPAR |
| Энтезит и аксиальное поражение | Боль в местах прикрепления сухожилий, сакроилеит, воспалительная боль в спине | Подтверждают принадлежность ПсА к группе спондилоартритов и расширяют оценку заболевания за пределы периферических суставов |
| Дифференциация с остеоартритом и ревматоидным артритом | При остеоартрите преобладают механическая боль и костные узелки; при ревматоидном артрите дистальные суставы обычно сохраняются | Псориаз, изменения ногтей, дактилит, энтезит и костная пролиферация на рентгенограммах способствуют распознаванию ПсА |
Поражение дистальных межфаланговых суставов следует оценивать не изолированно, а в контексте состояния кожи, ногтей, сухожилий и позвоночника. На рентгенограммах для ПсА характерны сочетание эрозий с периостальной костной пролиферацией, сужение суставной щели и, при длительном течении, деформации. Отсутствие псориаза кожи не исключает диагноз, поскольку суставные проявления могут предшествовать кожным. Ранняя диагностика важна для своевременного назначения базисной противовоспалительной терапии и предупреждения необратимого структурного повреждения суставов.