2) нестероидных противовоспалительных препаратов
3) глюкокортикоидов в высоких дозах (1 мг на кг в сутки) (+)
4) лефлунамида
Перикардит при ревматоидном артрите относится к системным внесуставным проявлениям заболевания и обусловлен иммуновоспалительным поражением серозных оболочек. Клинически он может проявляться болью за грудиной, усиливающейся в положении лёжа и уменьшающейся при наклоне вперёд, шумом трения перикарда, одышкой и появлением перикардиального выпота. Диагноз подтверждают эхокардиографией, выявляющей выпот и признаки его гемодинамического влияния, а также характерными изменениями ЭКГ — диффузным подъёмом сегмента ST и депрессией интервала PR.
При выраженном аутоиммунном перикардите на фоне ревматоидного артрита предпочтительны глюкокортикоиды в высокой дозе, например преднизолон около 1 мг/кг в сутки. Они быстро подавляют активацию провоспалительных цитокинов, уменьшают проницаемость сосудов, отёк и образование экссудата, благодаря чему воздействуют одновременно на перикардит и системную активность ревматоидного артрита. При наличии тампонады сердца или значимого гемодинамического нарушения медикаментозное лечение не заменяет срочного дренирования полости перикарда.
Нестероидные противовоспалительные препараты могут использоваться при лёгком неосложнённом перикардите преимущественно для купирования боли и лихорадки, но часто недостаточны при тяжёлом аутоиммунном серозите. Лефлуномид и циклоспорин относятся к средствам базисной или иммуносупрессивной терапии с более медленным развитием эффекта и не являются оптимальными препаратами для быстрого контроля острого перикардиального воспаления. Поэтому среди предложенных вариантов именно высокодозные глюкокортикоиды соответствуют принципу лечения выраженного внесуставного проявления ревматоидного артрита.
| Подход | Основное место в терапии | Особенности и ограничения |
|---|---|---|
| Глюкокортикоиды в высокой дозе | Выраженный аутоиммунный перикардит, системная активность ревматоидного артрита | Быстрый противовоспалительный эффект; после стабилизации требуется постепенное снижение дозы |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Боль, лихорадка и воспаление при лёгком неосложнённом перикардите | Симптоматическое действие; ограничены при тяжёлом серозите, язвенной болезни и почечной недостаточности |
| Колхицин | Дополнительная терапия острого или рецидивирующего перикардита | Снижает риск рецидивов, но не заменяет интенсивную иммуносупрессию при тяжёлом системном заболевании |
| Лефлуномид | Длительный контроль суставной активности ревматоидного артрита | Медленное развитие эффекта; не предназначен для купирования острого перикардита |
| Циклоспорин | Отдельные резистентные иммуновоспалительные состояния | Не является стандартным средством первой линии при перикардите; требует контроля функции почек и артериального давления |
| Перикардиоцентез | Тампонада сердца, выраженный или диагностически значимый выпот | Устраняет механическое сдавление сердца, но не подавляет аутоиммунное воспаление |
Перед началом интенсивной иммуносупрессии необходимо исключить инфекционную причину перикардита, поскольку глюкокортикоиды могут способствовать её прогрессированию. На фоне лечения контролируют клинические симптомы, концентрацию С-реактивного белка, электрокардиограмму и объём выпота по данным эхокардиографии. Длительное назначение высоких доз повышает риск гипергликемии, артериальной гипертензии, остеопороза и инфекционных осложнений, поэтому дозу снижают постепенно после достижения клинического ответа.