2) эторикоксибом
3) нимесулидом
4) метотрексатом (+)
Метотрексат относится к базисным противовоспалительным препаратам и рассматривается как якорный препарат при ревматоидном артрите. При отсутствии противопоказаний он может применяться самостоятельно в качестве первой терапевтической стратегии, особенно у пациентов, ранее не получавших базисного лечения. Современные рекомендации EULAR предусматривают включение метотрексата в начальную схему с последующей оценкой достижения ремиссии или низкой активности заболевания.
В низких дозах метотрексат оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, в том числе за счёт накопления внеклеточного аденозина и подавления активности клеток, поддерживающих хронический синовит. Препарат уменьшает боль и припухлость суставов, снижает лабораторные показатели воспаления и, что принципиально важно, тормозит образование эрозий и необратимое разрушение суставов. Эторикоксиб и нимесулид являются нестероидными противовоспалительными препаратами: они облегчают боль и скованность, но не контролируют аутоиммунный процесс и не предотвращают структурное прогрессирование.
Микофенолата мофетил подавляет пролиферацию лимфоцитов и применяется при некоторых системных аутоиммунных заболеваниях и поражениях внутренних органов, однако не относится к стандартным базисным препаратам для лечения ревматоидного артрита. При недостаточной эффективности метотрексата терапию корректируют по принципу treat-to-target: оптимизируют его дозу и способ введения либо добавляют другой базисный, биологический или таргетный синтетический препарат.
| Лекарственный подход | Основная роль при ревматоидном артрите | Влияние на прогрессирование заболевания |
|---|---|---|
| Метотрексат | Препарат первой линии; возможна базисная монотерапия | Подавляет синовит и замедляет эрозивное поражение суставов |
| Эторикоксиб | Селективное ингибирование ЦОГ-2, уменьшение боли и воспалительной скованности | Не предупреждает суставные эрозии и не заменяет базисную терапию |
| Нимесулид | Кратковременная симптоматическая противовоспалительная и анальгетическая терапия | Не оказывает доказанного болезнь-модифицирующего действия |
| Лефлуномид или сульфасалазин | Альтернативные базисные препараты при непереносимости или противопоказаниях к метотрексату | Способны снижать активность заболевания и замедлять структурное повреждение |
| Биологические препараты | Добавляются при недостижении терапевтической цели на фоне базисного лечения | Эффективно подавляют воспаление и рентгенологическое прогрессирование |
| Микофенолата мофетил | Не является стандартным средством базисной терапии ревматоидного артрита | Рутинное применение при суставной форме заболевания не обосновано |
Эффективность лечения оценивают регулярно по валидированным индексам активности, например DAS28, SDAI или CDAI. При отсутствии клинического улучшения приблизительно через 3 месяца или недостижении цели к 6 месяцам схему необходимо изменить. На фоне метотрексата контролируют общий анализ крови, активность печёночных ферментов и функцию почек, а для уменьшения токсичности назначают фолиевую кислоту. Таким образом, возможность монотерапии определяется не только симптоматическим эффектом, но прежде всего способностью препарата изменять течение ревматоидного артрита.