2) системной склеродермии
3) остеохондроза грудного отдела позвоночника
4) анкилозирующего спондилита (+)
Анкилозирующий спондилит относится к аксиальным спондилоартритам и характеризуется воспалением крестцово-подвздошных, межпозвонковых, реберно-позвоночных и реберно-поперечных сочленений, а также энтезитов — зон прикрепления связок и сухожилий. Вовлечение сочленений грудной клетки приводит к болезненности и постепенной ригидности реберного каркаса, поэтому ограничение дыхательной экскурсии может появляться уже на ранних этапах, еще до формирования выраженного анкилоза позвоночника.
Экскурсию грудной клетки оценивают как разницу ее окружности при максимальном вдохе и полном выдохе, обычно на уровне IV межреберья или мечевидного отростка. Для анкилозирующего спондилита характерно уменьшение показателя по сравнению с возрастной и половой нормой; в традиционной клинической практике ориентировочно значимым считалось значение менее 2,5 см. Этот признак входил в модифицированные Нью-Йоркские критерии заболевания наряду с рентгенологическим сакроилеитом, хотя в современных классификационных критериях ASAS основное значение имеют признаки сакроилеита, спондилоартрита и наличие HLA-B27.
При системной склеродермии ограничение дыхания преимущественно связано с интерстициальным поражением легких, плевральными изменениями или уплотнением кожи, а не с ранним поражением реберно-позвоночных сочленений. Узелковый периартериит не имеет типичного синдрома прогрессирующей ригидности грудной клетки, а грудной остеохондроз вызывает локальную механическую боль и мышечный спазм, но не характерное системное ограничение экскурсии. Поэтому раннее уменьшение подвижности грудной клетки в сочетании с воспалительной болью в спине и утренней скованностью особенно характерно для анкилозирующего спондилита.
| Состояние или признак | Основной механизм | Особенности дыхательной экскурсии | Дифференциально-диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Анкилозирующий спондилит | Воспаление и последующая оссификация энтезисов, реберно-позвоночных и реберно-поперечных сочленений | Раннее, постепенно нарастающее уменьшение подвижности грудной клетки | Воспалительная боль в спине, утренняя скованность, сакроилеит, ограничение подвижности позвоночника |
| Клиническое измерение | Оценка разницы окружности грудной клетки при максимальном вдохе и выдохе | Показатель сопоставляют с нормой для возраста и пола; традиционный ориентир — менее 2,5 см | Результат оценивают в динамике и в совокупности с другими признаками аксиального спондилоартрита |
| Рентгенологические признаки анкилозирующего спондилита | Хроническое воспаление с эрозиями, склерозом и последующим костным сращением | Снижение экскурсии может предшествовать выраженным изменениям грудного отдела | Двусторонний сакроилеит, синдесмофиты, квадратизация тел позвонков, позднее — анкилоз позвоночника |
| Системная склеродермия | Фиброз кожи и внутренних органов, часто интерстициальное поражение легких | Ограничение может быть вторичным и сопровождаться рестриктивными нарушениями вентиляции | Феномен Рейно, склеродактилия, уплотнение кожи, телеангиэктазии, снижение диффузионной способности легких |
| Узелковый периартериит | Некротизирующее воспаление артерий среднего и мелкого калибра | Специфического раннего ограничения экскурсии грудной клетки не характерно | Лихорадка, миалгии, поражение периферических нервов, кожи, почек и других органов без типичного сакроилеита |
| Остеохондроз грудного отдела | Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и фасеточных суставов | Возможны болезненность и защитное ограничение движений, но не прогрессирующая воспалительная ригидность грудной клетки | Механическая боль, связь с нагрузкой и положением тела, отсутствие системных признаков спондилоартрита |
Снижение экскурсии грудной клетки при анкилозирующем спондилите отражает преимущественно поражение опорно-суставного аппарата грудной клетки, а не первичную дыхательную недостаточность. При выявлении этого признака необходимо дополнительно оценить подвижность поясничного отдела, наличие сакроилеита и признаки воспалительной боли в спине. Для исключения сопутствующего легочного поражения проводят спирометрию, а при показаниях — компьютерную томографию органов грудной клетки. Раннее распознавание аксиального спондилоартрита позволяет своевременно начать противовоспалительную терапию и лечебную физкультуру, направленные на сохранение подвижности позвоночника и грудной клетки.