2) двух месяцев
3) трех недель
4) трех месяцев (+)
Системная глюкокортикоидная терапия продолжительностью более трёх месяцев рассматривается как значимый фактор риска глюкокортикоид-индуцированного остеопороза. Наиболее выраженная потеря костной массы происходит в первые 3–6 месяцев лечения, особенно в трабекулярной кости позвоночника и проксимального отдела бедренной кости; одновременно возрастает вероятность уже в этот период. Поэтому профилактическая оценка риска и решение о назначении антиостеопоротической терапии необходимы не после появления симптомов, а с начала длительного курса.
Механизм включает угнетение дифференцировки и активности остеобластов, усиление апоптоза остеоцитов и раннее повышение костной резорбции. Глюкокортикоиды также уменьшают всасывание кальция в кишечнике, увеличивают его почечные потери, подавляют синтез половых гормонов и способствуют миопатии, что повышает риск падений. Остеопороз часто протекает бессимптомно до возникновения низкоэнергетического перелома; возможны компрессионные переломы позвонков, снижение роста и боль в спине.
Порог в три месяца используется в клинических рекомендациях как ориентир для системной оценки риска при планируемой или продолжающейся терапии, особенно при дозе, эквивалентной преднизолону не менее 2,5–5 мг в сутки. Риск зависит не только от длительности, но и от суточной дозы, возраста, пола, предшествующих переломов и других факторов. Для оценки применяют денситометрию методом DXA с определением минеральной плотности кости, а также расчёт вероятности переломов по FRAX у соответствующих возрастных групп.
| Фактор или этап | Клиническое значение |
|---|---|
| Системные глюкокортикоиды более 3 месяцев | Показание к оценке риска остеопороза и переломов независимо от наличия симптомов. |
| Доза глюкокортикоида | Риск возрастает с увеличением дозы; клинически значимым ориентиром часто считают ≥2,5–5 мг преднизолона в сутки в течение длительного периода. |
| Первые 3–6 месяцев терапии | Период наиболее быстрой потери костной массы, преимущественно в трабекулярной кости; возможны ранние переломы позвонков. |
| Денситометрия DXA | Определяет минеральную плотность кости в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра; у женщин после менопаузы и мужчин старшего возраста оценивают T-критерий. |
| Перелом при минимальной травме | Свидетельствует о высокой хрупкости скелета и существенно повышает риск последующих переломов, даже при отсутствии выраженного снижения минеральной плотности. |
| Профилактика | Включает минимизацию дозы и длительности глюкокортикоидов, достаточное поступление кальция и витамина D, физическую активность, профилактику падений и при высоком риске — антиостеопоротическую терапию. |
Короткий курс не исключает неблагоприятного влияния на костную ткань, однако именно длительность свыше трёх месяцев является общепринятым порогом для системного ведения пациента как получающего длительную глюкокортикоидную терапию. При возможности следует использовать минимальную эффективную дозу и рассматривать стероид-сберегающую терапию основного заболевания. Наличие предыдущего остеопоротического перелома, выраженной низкой минеральной плотности кости или высокого расчётного риска требует более активной профилактики. Контроль факторов риска должен продолжаться и после отмены глюкокортикоидов, поскольку повышенная вероятность переломов может сохраняться.