2) головка бедренной кости (+)
3) локтевая кость
4) подвздошная кость
Асептический остеонекроз наиболее типично развивается в головке бедренной кости, особенно у пациентов, получающих длительную или высокодозную глюкокортикостероидную терапию, при злоупотреблении алкоголем, системной красной волчанке, травме, нарушениях свертывания крови и декомпрессионной болезни. В основе лежит ишемическое повреждение субхондральной кости вследствие нарушения микроциркуляции; последующая гибель остеоцитов и ремоделирование ослабляют опорную зону головки бедренной кости, что может привести к ее коллапсу и вторичному коксартрозу.
На ранних этапах ведущим симптомом является боль в паховой области, ягодице или проксимальном отделе бедра, усиливающаяся при нагрузке; постепенно ограничиваются внутренняя ротация и отведение бедра. Рентгенография может оставаться нормальной, поэтому методом наибольшей чувствительности считается МРТ тазобедренных суставов: характерны зона костномозгового отека и серпигинозная линия демаркации некротического участка. На поздних стадиях выявляются субхондральный перелом, симптом полумесяца , уплощение головки и признаки вторичного остеоартроза.
| Стадия | Рентгенологические признаки | МРТ и клиника | Принцип ведения |
|---|---|---|---|
| 0 | Изменения на стандартной рентгенограмме отсутствуют | Иногда диагноз устанавливается только морфологически; клинические проявления могут отсутствовать | Наблюдение при отсутствии подтвержденных изменений; оценка факторов риска |
| I | Рентгенологическая картина обычно нормальная | МРТ выявляет ранние ишемические изменения; возможна нагрузочная боль и ограничение движений | Раннее лечение, устранение провоцирующих факторов, разгрузка; рассматриваются органосохраняющие вмешательства |
| II | Склероз, очаги кистозной перестройки, неоднородность структуры без коллапса | Некротический очаг четко визуализируется, суставная поверхность сохранена | Тактика зависит от размера и локализации очага; возможно проведение декомпрессии |
| III | Субхондральный перелом, симптом полумесяца , деформация или уплощение головки | Боль становится постоянной, резко уменьшается объем движений | Органосохраняющее лечение менее эффективно; оценивается необходимость эндопротезирования |
| IV | Выраженный коллапс головки, сужение суставной щели, остеофиты и вторичный коксартроз | Стойкий болевой синдром и функциональная недостаточность сустава | Основной метод восстановления функции — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава |
Поражение нередко бывает двусторонним, поэтому при подтверждении диагноза целесообразно обследовать оба тазобедренных сустава. Нормальная рентгенограмма не исключает ранний остеонекроз, особенно при наличии факторов риска и характерного болевого синдрома. Прогноз определяется размером очага, его расположением в нагружаемой латеральной части головки и наличием субхондрального коллапса. Именно сочетание высокой механической нагрузки и уязвимости кровоснабжения объясняет типичную локализацию процесса в головке бедренной кости.