2) отложения в тканях холестерина
3) отложения в тканях уратов (+)
4) краевые остеофиты
Тоpусы — это скопления кристаллов моноурата натрия, формирующиеся при длительной гиперурикемии, когда концентрация мочевой кислоты превышает порог ее растворимости. Кристаллы откладываются в синовиальных оболочках, хряще, околосуставных тканях, сухожилиях и подкожной клетчатке, а вокруг них развивается хроническая гранулематозная воспалительная реакция с участием макрофагов, гигантских клеток и фиброза.
Клинически тофусы обычно представлены плотными, иногда бугристыми, малоболезненными или безболезненными узелками. Типичная локализация — ушные раковины, мелкие суставы стоп и кистей, область локтевых отростков, ахилловы сухожилия. При изъязвлении из них может выделяться белая пастообразная масса, содержащая уратные кристаллы; тофусы способны вызывать деформацию суставов, ограничение движений и компрессию окружающих тканей.
Наиболее специфичным методом подтверждения является исследование пунктата или содержимого тофуса при поляризационной микроскопии: выявляются игольчатые кристаллы моноурата натрия с сильным отрицательным двулучепреломлением. Ультразвуковое исследование может обнаружить симптом двойного контура , а двухэнергетическая компьютерная томография — непосредственно визуализировать отложения уратов. Краевые остеофиты являются проявлением остеоартрита, а не подагрического процесса.
| Признак | Тофусы при подагре |
|---|---|
| Основной субстрат | Кристаллы моноурата натрия, окруженные воспалительными и фиброзными тканями |
| Условия формирования | Длительная нелеченная или недостаточно контролируемая гиперурикемия; обычно поздняя стадия хронической подагры |
| Типичная локализация | Ушные раковины, пальцы стоп и кистей, локтевые суставы, ахилловы сухожилия, периартикулярные ткани |
| Клинический вид | Плотные подкожные или околосуставные узелки; при вскрытии возможно выделение белой уратной массы |
| Микроскопическая диагностика | Игольчатые кристаллы с отрицательным двулучепреломлением в поляризованном свете |
| Ультразвуковые признаки | Гиперэхогенные отложения на поверхности хряща, симптом двойного контура , неоднородные гиперэхогенные тофусные массы |
| Отличие от других образований | Ревматоидные узелки не содержат уратов; ксантомы связаны с отложением липидов, кальциноз — с солями кальция, остеофиты — с костной пролиферацией при остеоартрите |
Обнаружение тофусов свидетельствует о значительной уратной нагрузке и необходимости длительной уратснижающей терапии. Целевой уровень мочевой кислоты обычно составляет менее 360 мкмоль/л, а при тофусной подагре стремятся к уровню менее 300 мкмоль/л до их клинического разрешения. Основу лечения составляют аллопуринол или фебуксостат с постепенной титрацией дозы и профилактикой обострений в начале терапии. Хирургическое удаление рассматривают преимущественно при изъязвлении, инфекции, выраженной компрессии или существенном нарушении функции сустава.