2) анкилозирующий спондилит
3) псориатический артрит (+)
4) туберкулёз опорно-двигательного аппарата
Сочетание псориатических бляшек с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей наиболее характерно для псориатического артрита — хронического иммуновоспалительного заболевания из группы спондилоартритов. Вовлечение дистальных межфаланговых суставов считается типичной локализацией, особенно при наличии псориатической ониходистрофии: точечных углублений ногтевых пластин, онихолизиса и подногтевого гиперкератоза. Боль в нижней части спины может отражать аксиальное поражение с сакроилиитом и спондилитом.
В основе заболевания лежит генетически обусловленная активация врождённого и адаптивного иммунитета с участием оси интерлейкинов IL-23/IL-17 и фактора некроза опухоли α. Воспаление развивается не только в синовиальной оболочке суставов, но и в энтезисах — местах прикрепления сухожилий и связок к кости, что объясняет частое сочетание артрита, энтезита, дактилита и аксиальных симптомов. Для подтверждения диагноза оценивают характер кожных и ногтевых изменений, семейный анамнез псориаза, наличие дактилита, отрицательный ревматоидный фактор и данные визуализирующих методов.
| Диагностический признак | Значение при псориатическом артрите | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Псориатические бляшки | Основной клинический маркер псориатической болезни | Не характерны для первичного остеоартроза, анкилозирующего спондилита и костно-суставного туберкулёза |
| Поражение дистальных межфаланговых суставов | Типичный периферический вариант артрита, часто связанный с поражением ногтей | При остеоартрозе возможно образование узелков Гебердена, но отсутствуют активное воспаление и признаки псориаза |
| Воспалительная боль в спине | Указывает на возможный псориатический сакроилиит или спондилит | Для дегенеративного поражения позвоночника характерна механическая боль, усиливающаяся при нагрузке |
| Сакроилиит | Нередко асимметричный, может сочетаться с грубыми паравертебральными оссификатами | При анкилозирующем спондилите сакроилиит обычно двусторонний и симметричный |
| Дактилит и энтезит | Характерные проявления группы спондилоартритов, повышающие вероятность диагноза | Не являются типичными признаками остеоартроза и туберкулёзного поражения суставов |
| Ревматоидный фактор | Чаще отсутствует; серонегативность учитывается в классификационных критериях CASPAR | Отрицательный результат не подтверждает диагноз самостоятельно, но помогает исключать ревматоидный артрит |
| Рентгенологические изменения | Эрозии с костной пролиферацией, анкилозы, деформация по типу карандаш в стакане | При остеоартрозе преобладают сужение суставной щели, субхондральный склероз и краевые остеофиты |
Предварительный диагноз уточняют после оценки длительности утренней скованности, наличия припухлости суставов, дактилита, энтезита и псориатического поражения ногтей. Для выявления сакроилиита и активного воспаления применяют рентгенографию и магнитно-резонансную томографию крестцово-подвздошных суставов. Лабораторная активность определяется по СОЭ и С-реактивному белку, однако их нормальные значения не исключают заболевание. Раннее распознавание псориатического артрита важно для своевременного назначения противовоспалительной и базисной терапии и предупреждения необратимого структурного повреждения суставов.