2) недостаточности митрального
3) недостаточности трехстворчатого (+)
4) стеноза аортального
Усиление систолического шума у нижнего края грудины в конце форсированного вдоха является признаком Карвальо и наиболее характерно для недостаточности трехстворчатого клапана. При этом пороке возникает обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы, поэтому шум имеет обычно голосистолический, дующий характер и лучше выслушивается в нижней части левого края грудины или в эпигастрии.
Форсированный вдох снижает внутригрудное давление и увеличивает венозный возврат к правым отделам сердца. Усиление наполнения правого желудочка повышает его систолический выброс и объем регургитации через трехстворчатый клапан, вследствие чего шум становится громче, особенно к концу вдоха. Сопутствующими признаками могут быть пульсация яремных вен с выраженной систолической волной v, положительный симптом Куссмауля, систолическая пульсация печени и периферические отеки.
Для подтверждения диагноза используют эхокардиографию с цветовым допплеровским картированием: выявляют струю регургитации, дилатацию правого предсердия и желудочка, признаки повышения давления в легочной артерии или структурное поражение створок. В отличие от правосторонних шумов, большинство шумов поражения левых клапанов при вдохе не усиливается, а иногда становится менее интенсивным.
| Порок | Фаза и характер шума | Максимальная точка выслушивания | Проведение | Влияние вдоха | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|---|
| Недостаточность трехстворчатого клапана | Голосистолический, убывающий или дующий | Нижняя треть левого края грудины, область мечевидного отростка | Вдоль нижнего края грудины, иногда в эпигастрий | Усиливается; положительный признак Карвальо | Систолическая пульсация яремных вен и печени, отеки, гепатомегалия |
| Недостаточность митрального клапана | Голосистолический, чаще высокочастотный | Верхушка сердца | В левую подмышечную область | Обычно не усиливается на вдохе; может ослабевать | Дилатация левого предсердия, смещение верхушечного толчка, признаки легочного застоя |
| Стеноз аортального клапана | Систолический изгнательный, веретенообразный, crescendo–decrescendo | Второе межреберье справа у грудины | На сосуды шеи | Не имеет типичного усиления на вдохе | Ослабление и замедление пульса на сонных артериях, синкопальные состояния, стенокардия |
| Недостаточность аортального клапана | Ранний диастолический, убывающий, высокочастотный | Левый край грудины, чаще в третьем–четвертом межреберье | Вдоль левого края грудины | Не усиливается на вдохе | Широкое пульсовое давление, усиленный и смещенный верхушечный толчок |
| Стеноз легочной артерии | Систолический изгнательный, crescendo–decrescendo | Второе межреберье слева у грудины | В левую надключичную область и на спину | Может становиться громче при вдохе как правосторонний шум, но не является признаком регургитации | Щелчок открытия клапана, ослабление второго тона над легочной артерией |
Признак Карвальо повышает вероятность трикуспидальной регургитации, но не заменяет инструментальную верификацию. Его диагностическая ценность снижается при сочетанных клапанных пороках, выраженной легочной гипертензии и тяжелой дисфункции правого желудочка. При оценке тяжести регургитации учитывают данные допплер-эхокардиографии, размеры правых камер, функцию правого желудочка и давление в легочной артерии. Тактика лечения определяется причиной и степенью порока: применяют терапию основного заболевания, коррекцию застойной сердечной недостаточности, а при тяжелом симптомном поражении рассматривают хирургическое или транскатетерное вмешательство.