2) гиперпродукция IgE
3) гиперпродукция антинуклеарных антител с образованием циркулирующих иммунных комплексов
4) нарушение регуляции иммунного ответа на стрептококковые антигены (+)
Острая ревматическая лихорадка развивается как отсроченное иммуновоспалительное осложнение инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, чаще после фарингита или тонзиллита. Ведущую роль играет нарушение регуляции иммунного ответа на стрептококковые антигены с формированием перекрёстной реактивности: антитела и Т-лимфоциты, направленные против белка M, N-ацетил-β-D-глюкозамина и других антигенов Streptococcus pyogenes, реагируют с миокардиальными белками, эндотелием клапанов и тканями центральной нервной системы. Этот феномен называют молекулярной мимикрией.
Повреждение органов обусловлено сочетанием гуморального и клеточного иммунного ответа, активацией цитокинов и локальным воспалением; классическим морфологическим признаком являются гранулёмы Ашоффа. Поэтому клинически могут возникать кардит, мигрирующий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные узелки. Для ревматической лихорадки нехарактерна первичная гиперпродукция IgE или антинуклеарных антител, а циркулирующие иммунные комплексы не являются главным механизмом поражения.
Диагноз устанавливают по пересмотренным критериям Джонса: для первичного эпизода необходимо сочетание двух больших либо одного большого и двух малых критериев при наличии подтверждения недавней стрептококковой инфекции. К большим критериям относятся кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные узелки; к малым — лихорадка, повышение СОЭ или С-реактивного белка, удлинение интервала P–R и артралгия с учётом эпидемиологического риска. Подтверждением стрептококковой инфекции служат положительный экспресс-тест или посев из зева, а также повышенные либо нарастающие титры антистрептолизина-О и анти-ДНКазы B.
| Признак | Острая ревматическая лихорадка | Постстрептококковый гломерулонефрит | Постстрептококковый реактивный артрит |
|---|---|---|---|
| Типичный интервал после инфекции | Обычно 2–4 недели после фарингита; при хорее латентный период может быть более длительным | Обычно 1–3 недели после фарингита и 3–6 недель после кожной инфекции | Чаще 7–10 дней после стрептококкового фарингита |
| Основной иммунопатогенез | Молекулярная мимикрия, перекрёстно реагирующие антитела и Т-клеточный иммунный ответ | Отложение иммунных комплексов в клубочках с активацией комплемента | Иммуновоспалительное поражение суставов; механизм менее специфичен и не сводится к классической картине ревматической лихорадки |
| Преимущественные органы-мишени | Клапаны и миокард, суставы, центральная нервная система, кожа | Почечные клубочки | Суставы, преимущественно крупные, иногда с вовлечением энтезисов |
| Ключевые клинические проявления | Мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки | Нефритический синдром: гематурия, протеинурия, отёки, артериальная гипертензия, снижение функции почек | Стойкий немигрирующий моно- или олигоартрит, обычно без полного набора больших критериев Джонса |
| Лабораторно-инструментальные ориентиры | Повышение СОЭ и С-реактивного белка, антистрептолизин-О или анти-ДНКаза B; ЭКГ и эхокардиография для выявления кардита, включая субклинический | Гематурия, цилиндрурия, протеинурия, снижение C3-компонента комплемента, повышение креатинина различной степени | Повышенные маркеры воспаления и серологические признаки недавней стрептококковой инфекции; необходим динамический контроль сердца |
| Основной лечебный подход | Эрадикация стрептококка, противовоспалительная терапия, лечение кардита и длительная вторичная профилактика пенициллином | Санация очага инфекции и преимущественно поддерживающее лечение: контроль отёков, давления и функции почек | Антибактериальная терапия, противовоспалительное лечение и наблюдение для исключения последующего кардита |
После перенесённой острой ревматической лихорадки необходима вторичная профилактика рецидивов, обычно препаратами бензатин бензилпенициллина с регулярным введением по утверждённой схеме. Её продолжительность определяется наличием кардита и сформированного клапанного порока и может составлять несколько лет или дольше. Раннее выявление субклинического кардита с помощью допплер-эхокардиографии существенно влияет на прогноз и длительность профилактики. Профилактика первичной стрептококковой инфекции включает своевременную диагностику и адекватное лечение фарингита, вызванного стрептококком группы A.