2) неприятное повторение мыслей, образов или импульсов (+)
3) мысль о выполнении действия должна быть сама по себе приятна
4) отсутствие сопротивления мыслям и действиям
Правильный ответ — неприятное повторение мыслей, образов или импульсов. Обсессии при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) представляют собой навязчивые, стереотипно возвращающиеся психические феномены, возникающие вопреки намерениям пациента и вызывающие тревогу, отвращение, стыд или внутреннее напряжение. При сексуально-тематическом содержании они могут касаться опасений совершить сексуально неприемлемое действие, сомнений в собственной сексуальной ориентации или навязчивых образов, однако само наличие таких мыслей не свидетельствует о подлинном сексуальном желании.
Для обсессий характерны эгодистонность, то есть несоответствие содержанию мыслей ценностям и намерениям пациента, сохранность критики и попытки сопротивления либо нейтрализации. Повторяющиеся мысленные проверки, поиск заверений, избегание ситуаций и ритуалы являются компульсиями и временно снижают тревогу, поддерживая патологический цикл навязчивость — тревога — нейтрализация . Поэтому разнообразие и неповторимость симптомов, их приятность или отсутствие сопротивления противоречат типичной клинической картине ОКР.
| Диагностический признак | ОКР с сексуально-тематическими обсессиями | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Повторяемость | Мысли, образы или импульсы навязчиво возвращаются и трудно контролируются | Неповторяющиеся переживания менее характерны для обсессивного синдрома |
| Эмоциональная реакция | Тревога, страх, отвращение, стыд или выраженный дискомфорт | Сексуальное влечение обычно сопровождается интересом или удовлетворением, а не преимущественно мучительным напряжением |
| Отношение к содержанию | Эгодистонность: пациент воспринимает содержание как чуждое, нежелательное и противоречащее его ценностям | При истинном сексуальном интересе переживания чаще эгосинтонны, то есть субъективно согласуются с желаниями |
| Сопротивление и контроль | Предпринимаются попытки подавить, проверить или нейтрализовать навязчивость | Отсутствие сопротивления требует исключения иных состояний, хотя при тяжелом ОКР сопротивление может быть снижено |
| Компульсии | Выполняются поведенческие или мысленные ритуалы: повторные проверки, анализ ощущений, поиск заверений, избегание | Цель компульсии — уменьшить тревогу, а не получить сексуальное удовлетворение |
| Поведение и намерение | Навязчивые мысли не означают намерения реализовать их и обычно не приводят к соответствующему поведению | При парафильном расстройстве оцениваются устойчивый сексуальный интерес, поведение, дистресс, нарушение функционирования или риск причинения вреда |
| Критика и реальность | Критика обычно сохранена; пациент понимает чрезмерность или необоснованность опасений | При психотических расстройствах убеждения могут быть бредовыми, а критика к ним — отсутствовать |
Диагноз устанавливают по совокупности симптомов, их длительности, выраженности дистресса и влияния на социальное и профессиональное функционирование. Сексуальное содержание обсессий само по себе не определяет ни сексуальную ориентацию, ни склонность к противоправному поведению. Основными методами лечения являются когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией и предотвращением ритуалов, а при необходимости — фармакотерапия препаратами первой линии, прежде всего селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. При оценке пациента важно отличать навязчивые мысли от реальных намерений и одновременно проводить стандартную оценку риска.