2) патологическое затруднение оттока венозной крови из кавернозных тел (+)
3) перерождение соединительной ткани белочной оболочки полового члена
4) патологическое усиление оттока венозной крови из кавернозных тел
Патогенетической основой острого ишемического (низкопоточного, веноокклюзионного) приапизма является патологическое затруднение венозного оттока из кавернозных тел. При этом артериальный приток быстро становится недостаточным для нормальной перфузии, а кровь задерживается в синусоидах пещеристой ткани. Возникают венозный стаз, прогрессирующая гипоксия, гиперкапния и ацидоз, поэтому ишемический приапизм рассматривается как неотложное урологическое состояние.
Клинически для ишемического варианта характерны длительная ригидная эрекция, обычно выраженная болезненность и плотность кавернозных тел при относительно мягкой головке полового члена. По мере сохранения ишемии нарушается функция гладкомышечных клеток, развивается интерстициальный отёк, а затем возможны некроз и фиброз кавернозной ткани. Именно поэтому длительное сохранение приапизма повышает вероятность последующей стойкой эректильной дисфункции.
Перерождение соединительной ткани оболочек или перегородок кавернозных тел не является первичным механизмом острого приступа: структурный фиброз скорее формируется как позднее последствие продолжительной ишемии. Напротив, усиленный венозный отток препятствовал бы поддержанию стойкой эрекции. При подозрении на ишемический приапизм важны исследование газового состава крови из кавернозных тел и, при диагностической неопределённости, дуплексное ультразвуковое исследование сосудов полового члена.
| Признак | Ишемический приапизм | Неишемический приапизм |
|---|---|---|
| Основной гемодинамический механизм | Нарушение венозного оттока, застой крови | Избыточный нерегулируемый артериальный приток |
| Кровоток | Низкий или практически отсутствующий | Высокий |
| Боль | Обычно выраженная и нарастающая | Чаще отсутствует или незначительна |
| Ригидность кавернозных тел | Выраженная, половой член напряжён | Неполная, кавернозные тела менее напряжены |
| Кавернозная кровь | Тёмная, гипоксическая, гиперкапническая и ацидотическая | По газовому составу близка к артериальной |
| Дуплексное УЗИ | Резко сниженный или отсутствующий кавернозный артериальный поток | Повышенный артериальный кровоток, возможна артериокавернозная фистула |
| Тактика | Неотложная декомпрессия: аспирация крови и интракавернозное введение α-адреномиметика; при неэффективности — хирургическая тактика | Часто допустима плановая оценка; при необходимости применяется селективная артериальная эмболизация |
Таким образом, при остром ишемическом приапизме ключевым звеном является веноокклюзия с задержкой крови в кавернозных телах. Продолжительная ишемия постепенно превращает функциональное нарушение кровообращения в структурное повреждение эректильной ткани. Чем дольше сохраняется ишемический эпизод, тем выше риск кавернозного фиброза и необратимой эректильной дисфункции. Поэтому своевременное восстановление оттока и оксигенации тканей имеет принципиальное прогностическое значение.