2) гипонозогнозии
3) анозогнозии
4) парциальной нозогнозии
Альтернирующая нозогнозия означает переменное, фазозависимое отношение пациента к собственному заболеванию. Критика к парафильному расстройству утрачивается не постоянно, а преимущественно в период обострения другого психического расстройства, например психотического, аффективного или органического процесса. После уменьшения выраженности коморбидной симптоматики способность осознавать болезненность нарушений и оценивать их последствия частично или полностью восстанавливается.
В основе этого варианта лежит динамическое нарушение инсайта — осознания наличия психического расстройства, его симптомов и необходимости лечения. Такая зависимость критики от текущего психического состояния отличает альтернирующую нозогнозию от устойчивой анозогнозии, при которой отрицание болезни сохраняется независимо от фазы коморбидного процесса. Диагностически важно оценивать пациента в динамике: сопоставлять поведение и высказывания в период обострения с уровнем критики в ремиссии, а также учитывать данные родственников и медицинской документации.
Термины гипонозогнозия , анозогнозия и парциальная нозогнозия описывают преимущественно степень или структуру осознания болезни, тогда как альтернирующая нозогнозия характеризует его изменчивость во времени. Она не является самостоятельным диагнозом и не отменяет необходимости отдельно устанавливать наличие парафильного расстройства и коморбидной психической патологии. Утрата критики также имеет значение для оценки риска, способности соблюдать рекомендации и выбора тактики наблюдения и лечения.
| Вариант отношения к болезни | Основной диагностический признак | Динамика критики | Отличие от альтернирующей нозогнозии |
|---|---|---|---|
| Альтернирующая нозогнозия | Критика к расстройству меняется в зависимости от состояния пациента | Снижается при обострении коморбидного расстройства и восстанавливается при улучшении | Ключевым является фазовое чередование, а не постоянная выраженность дефекта критики |
| Гипонозогнозия | Осознание болезни снижено, но не отсутствует полностью | Может быть относительно стабильным или умеренно колебаться | Нет обязательной четкой связи утраты критики с обострением другого расстройства |
| Анозогнозия | Отрицание или неосознание факта заболевания и его проявлений | Обычно сохраняется длительно, иногда практически постоянно | Не предполагает обязательного восстановления критики вне периода обострения |
| Парциальная нозогнозия | Пациент признает только отдельные симптомы или последствия болезни | Критика избирательна по отношению к разным проявлениям | Характеризуется неполнотой осознания, а не преимущественно фазностью |
| Сохранная критика | Признание болезненности нарушений, понимание необходимости помощи | Относительно стабильна, возможны ситуативные колебания | Не сопровождается закономерной утратой критики при обострении коморбидного процесса |
| Психотически обусловленная утрата критики | Отрицание болезненности поведения связано с бредом, нарушением восприятия или дезорганизацией мышления | Чаще выражена в острой фазе и уменьшается по мере редукции психоза | При наличии восстановления критики в ремиссии описывается как альтернирующая нозогнозия |
При обследовании необходимо разделять отношение пациента к парафильным фантазиям, импульсам, действиям и последствиям поведения. Особое внимание уделяют риску реализации парафильных побуждений, нарушению согласия другого лица и способности соблюдать ограничения. В период обострения приоритетом становятся безопасность, лечение коморбидного расстройства и динамическая оценка критики. После стабилизации состояния целесообразны психообразование, работа с рисками и планирование долгосрочной терапии.