2) пролапс митрального клапана
3) тромбоэмболию легочной артерии
4) грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (+)
Наиболее характерна для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы боль или жжение за нижней третью грудины, связанное с гастроэзофагеальным рефлюксом. В горизонтальном положении повышается вероятность заброса кислого желудочного содержимого в пищевод, особенно после еды, при наклоне или повышении внутрибрюшного давления. Переход в вертикальное положение уменьшает рефлюкс за счёт действия силы тяжести и улучшает клиренс пищевода, поэтому неприятные ощущения ослабевают.
При скользящей грыже пищеводно-желудочный переход смещается выше диафрагмы, нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера и ослабляется антирефлюксный механизм. Типичными сопутствующими проявлениями являются изжога, кислая регургитация, отрыжка, дисфагия и усиление симптомов после обильной пищи. Диагноз уточняют с помощью эзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического исследования пищевода и желудка с контрастированием; при неясной клинической картине применяют суточную pH-импедансометрию.
Позиционная зависимость боли помогает отличить рефлюксно-эзофагеальный механизм от кардиолёгочных причин, однако сама по себе не исключает их. Лечение обычно начинают с снижения массы тела при её избытке, отказа от поздних приёмов пищи, подъёма головного конца кровати и назначения ингибитора протонной помпы. При осложнённом или рефрактерном течении, крупных грыжах и выраженных механических симптомах рассматривают хирургическую коррекцию.
| Состояние | Особенности боли | Сопутствующие признаки | Дифференциально-диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Загрудинное жжение или боль, усиливающаяся лёжа, после еды и при наклоне; уменьшается в вертикальном положении | Изжога, кислая регургитация, отрыжка, дисфагия | Эндоскопия, контрастная рентгенография, pH-импедансометрия |
| Базальный плеврит | Острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле и движениях грудной клетки; положение тела обычно не устраняет симптом | Кашель, лихорадка, одышка, шум трения плевры | Осмотр, аускультация, рентгенография или КТ органов грудной клетки |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная боль плеврального характера или дискомфорт за грудиной, без типичного облегчения при вставании | Одышка, тахикардия, гипоксемия, иногда кровохарканье и признаки тромбоза глубоких вен | Оценка клинической вероятности, D-димер, КТ-ангиопульмонография |
| Пролапс митрального клапана | Неспецифическая колющая или ноющая боль, чаще не связанная с положением тела и приёмом пищи | Сердцебиение, тревожность, эпизоды головокружения; возможен мезосистолический щелчок | Эхокардиография подтверждает пролабирование створок и оценивает митральную регургитацию |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без грыжи | Изжога и загрудинное жжение, усиливающиеся после еды и в положении лёжа | Регургитация, хронический кашель, осиплость, кислый вкус во рту | Диагноз часто клинический; при сомнениях — пробная терапия и pH-метрия |
| Острый коронарный синдром | Давящая или сжимающая боль, обычно связанная с нагрузкой и не исчезающая только после перехода в вертикальное положение | Холодный пот, слабость, тошнота, иррадиация в руку, плечо или нижнюю челюсть | Неотложные ЭКГ и определение серийных концентраций тропонина |
Положение тела является важной подсказкой в оценке загрудинной боли, но диагноз устанавливают с учётом анамнеза и факторов риска. При дисфагии, кровотечении, анемии, прогрессирующем похудании или стойкой рвоте необходима ранняя эндоскопическая диагностика. Внезапная интенсивная боль, выраженная одышка, обморок или признаки ишемии требуют исключения жизнеугрожающих сердечно-сосудистых и тромбоэмболических состояний до подтверждения рефлюксной природы симптомов.