2) устойчивости микобактерий, выделенных от пациента, принимавшего противотуберкулезные препараты не более 4 недель
3) первичного инфицирования резистентными штаммами микобактерии туберкулеза
4) рецидива туберкулеза легких, у больных, не выделяющих микобактерии туберкулеза
Первичная лекарственная устойчивость означает наличие у пациента штамма Mycobacterium tuberculosis, устойчивого к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам, при отсутствии в анамнезе предшествующей терапии. Устойчивость в этом случае сформировалась не под влиянием лечения пациента, а уже существовала у циркулирующего штамма и была передана при заражении. Поэтому решающим условием является сочетание подтвержденной резистентности выделенных микобактерий с документально установленным отсутствием приема противотуберкулезных препаратов.
Подтверждение проводят с помощью фенотипического теста лекарственной чувствительности в культуре либо молекулярно-генетических методов, выявляющих мутации устойчивости, например в генах rpoB, katG и области промотора inhA. Обнаружение устойчивости только по эпидемиологическому предположению о заражении резистентным штаммом недостаточно: необходим результат исследования материала пациента. Спектр выявленной устойчивости дополнительно классифицируют как моно-, поли-, множественную лекарственную устойчивость или устойчивость к рифампицину.
Если резистентность выявлена после предшествующего курса лечения или сформировалась на фоне неэффективной терапии, ее относят к приобретенной, или вторичной. Рецидив без бактериовыделения также не позволяет определить лекарственную чувствительность, поскольку отсутствует изолят для исследования. Прием препаратов в течение короткого периода не равнозначен полному отсутствию лечения; в различных регистрационных системах границы нового случая могут отличаться, но для данного определения первичной устойчивости ключевым остается отсутствие предшествующей противотуберкулезной терапии.
| Критерий | Первичная устойчивость | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Лекарственный анамнез | Противотуберкулезные препараты ранее не применялись | Основной клинико-эпидемиологический критерий |
| Происхождение резистентности | Заражение штаммом, уже устойчивым к препарату | Устойчивость не связана с селекцией микобактерий во время лечения данного пациента |
| Микробиологическое подтверждение | Выделение M. tuberculosis и выявление устойчивости | Необходимы культуральное или валидированное молекулярное исследование |
| Прием препаратов менее 1 месяца | Не является синонимом полного отсутствия лечения | Трактовка статуса нового случая зависит от классификации, но строгий критерий первичной устойчивости — отсутствие терапии |
| Приобретенная устойчивость | Выявляется после ранее проведенного лечения или его неэффективности | Возникает вследствие селекции устойчивых мутантов при неправильной схеме, недостаточной приверженности или нерегулярном приеме |
| Инфицирование резистентным штаммом | Вероятный механизм возникновения первичной устойчивости | Само по себе не заменяет лабораторного подтверждения у конкретного пациента |
| Рецидив без бактериовыделения | Первичную или вторичную устойчивость установить нельзя | Для определения чувствительности требуется получить диагностический материал и выделить микобактерии |
Таким образом, правильным является вариант, связывающий первичную устойчивость с резистентностью микобактерий у пациента, ранее не получавшего противотуберкулезные препараты. Диагноз основывается не только на факте инфицирования, но и на лабораторном определении устойчивости. Полученный профиль резистентности необходим для выбора эффективной индивидуализированной схемы лечения. Одновременно уточняют эпидемиологический анамнез и обследуют возможный источник инфекции и контакты.