2) курсы ингаляционных глюкокортикоидов
3) системные глюкокортикостероиды (+)
4) бронходилататоры пролонгированного действия при приступах
Системные глюкокортикостероиды применяют при тяжелой персистирующей бронхиальной астме, прежде всего при обострении, когда выраженное воспаление дыхательных путей не удается быстро контролировать ингаляционной терапией. Препараты преднизолон, метилпреднизолон и другие системные глюкокортикостероиды подавляют транскрипцию провоспалительных медиаторов, уменьшают эозинофильное воспаление, отек слизистой оболочки, гиперреактивность бронхов и гиперсекрецию вязкой слизи. В результате снижаются бронхиальная обструкция и риск прогрессирования дыхательной недостаточности.
Тяжелая астма определяется как заболевание, остающееся неконтролируемым несмотря на оптимизированную базисную терапию высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с длительно действующим бронходилататором либо требующее такой терапии для поддержания контроля. При жизнеугрожающем или тяжелом обострении системные глюкокортикостероиды назначают коротким курсом; постоянная пероральная терапия рассматривается только как крайняя мера при недостаточной эффективности других вариантов, поскольку связана с риском остеопороза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфекций и подавления функции надпочечников.
Антилейкотриеновые препараты не обеспечивают достаточного контроля тяжелой астмы в качестве монотерапии. Ингаляционные глюкокортикостероиды используются регулярно, а не прерывистыми курсами , и обычно входят в комбинированную схему с длительно действующим бронходилататором. Длительно действующие бронходилататоры предназначены для поддерживающей терапии и не должны применяться как единственное средство купирования приступа; для быстрого облегчения симптомов используют ингаляционный бронходилататор быстрого действия, предпочтительно формотерол в соответствующем режиме.
| Подход | Роль при тяжелой астме | Ключевая особенность |
|---|---|---|
| Высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов | Основа противовоспалительной базисной терапии | Назначаются регулярно; эффект зависит от правильной техники ингаляции и приверженности |
| Комбинация ИГК и длительно действующего бронходилататора | Предпочтительный вариант усиления терапии при недостаточном контроле | Сочетает подавление воспаления и длительную бронходилатацию |
| Системные глюкокортикостероиды | Лечение тяжелого обострения; постоянное применение — резервный вариант | Быстро уменьшают системное и бронхиальное воспаление, но вызывают значимые нежелательные эффекты |
| Антилейкотриеновые препараты | Дополнительная терапия, особенно при аспирин-ассоциированной астме или аллергическом рините | Недостаточны для контроля тяжелой астмы в монотерапии |
| Длительно действующие бронходилататоры | Поддерживающее лечение только в составе схемы с ИГК | Не предназначены для монотерапии и купирования острого приступа |
| Биологическая таргетная терапия | Дополнительное лечение тяжелой астмы определенного фенотипа | Выбор зависит от эозинофилии, уровня IgE, аллергической сенсибилизации и других биомаркеров |
Таким образом, отмеченный вариант отражает необходимость системного противовоспалительного лечения при тяжелом течении и особенно при выраженном обострении. Перед длительным назначением системных глюкокортикостероидов необходимо проверить технику ингаляции, приверженность и наличие факторов, ухудшающих контроль заболевания. При возможности стероидную нагрузку уменьшают за счет оптимальной ингаляционной терапии, биологических препаратов и устранения триггеров. Контроль лечения оценивают по частоте дневных и ночных симптомов, потребности в препаратах для облегчения, ограничениям активности и показателям функции внешнего дыхания.