2) микроальбуминурия
3) протеинурия (белок Бенс-Джонса) (+)
4) макрогематурия
Для множественной миеломы характерна протеинурия, обусловленная экскрецией моноклональных свободных лёгких цепей иммуноглобулинов — белка Бенс–Джонса. Опухолевые плазматические клетки синтезируют избыток иммуноглобулинов или их лёгких цепей, которые фильтруются в клубочках и появляются в моче. В отличие от альбумина, эти низкомолекулярные белки в значительной степени реабсорбируются и катаболизируются в проксимальных канальцах, поэтому при значительной продукции лёгких цепей развивается их перегрузка и повреждение канальцев.
Избыток свободных лёгких цепей может вызывать цилиндровую нефропатию: в дистальных отделах нефрона они образуют комплексы с белком Тамма–Хорсфалла, формируя обтурирующие белковые цилиндры и вызывая воспалительно-токсическое повреждение. Это одна из причин острого или хронического снижения функции почек при миеломной болезни. Обычная тест-полоска преимущественно выявляет альбумин и может недооценивать протеинурию Бенс–Джонса, поэтому для подтверждения используют электрофорез белков мочи, иммунофиксацию и исследование свободных лёгких цепей в сыворотке с расчётом их соотношения.
Протеинурия Бенс–Джонса поддерживает наличие моноклональной плазмоклеточной пролиферации, но сама по себе не является достаточным критерием диагностики множественной миеломы. Диагноз устанавливают с учётом содержания клональных плазматических клеток в костном мозге или плазмоцитомы и признаков миеломного поражения органов, включая почечную недостаточность, гиперкальциемию, анемию и костные поражения. Лейкоцитурия и макрогематурия для миеломы не относятся к типичным изменениям общего анализа мочи.
| Состояние | Преимущественный белок или осадок мочи | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Множественная миелома | Моноклональные свободные лёгкие цепи, белок Бенс–Джонса; возможны гиалиновые и патологические цилиндры | Признак продукции моноклонального иммуноглобулина; требует подтверждения электрофорезом и иммунофиксацией |
| AL-амилоидоз | Выраженная альбуминурия, нередко нефротический диапазон | Отложение амилоида в клубочках; чаще преобладают отёки и протеинурия, чем цилиндровая нефропатия |
| Моноклональная гаммапатия почечного значения (MGRS) | Альбуминурия, протеинурия лёгкими цепями или смешанный вариант | Почечное поражение вызывается небольшим клоном, который может не соответствовать критериям множественной миеломы |
| Гломерулонефрит | Альбуминурия, дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры | Сочетание протеинурии с гематурией указывает на клубочковое поражение |
| Тубулоинтерстициальное поражение | Низкомолекулярная протеинурия, обычно без выраженной альбуминурии | Отражает нарушение канальцевой реабсорбции; возможны лейкоцитурия и цилиндры |
| Инфекция мочевых путей | Лейкоцитурия, бактериурия, иногда небольшая неспецифическая протеинурия | Лейкоцитурия является ведущим признаком воспаления, но не специфична для миеломы |
| Камень или опухоль мочевых путей | Эритроцитурия, при травме слизистой возможна макрогематурия | Гематурия доминирует в анализе мочи и не является типичным проявлением парапротеинемии |
При подозрении на множественную миелому отрицательный результат стандартной тест-полоски на белок не исключает экскрецию лёгких цепей. Оценивать следует не только общий анализ мочи, но и количественную суточную протеинурию, альбуминурию, функцию почек и маркеры моноклонального белка. Выявление белка Бенс–Джонса особенно важно при необъяснимом повышении креатинина, анемии, гиперкальциемии или болях в костях. Раннее распознавание миеломной нефропатии необходимо для срочного лечения основного плазмоклеточного заболевания и профилактики необратимой почечной недостаточности.