2) увеличение щелочной фосфатазы (+)
3) наличие уробилина в моче
4) увеличение протромбинового индекса
Для подпечёночной (обтурационной) желтухи характерно выраженное повышение активности щелочной фосфатазы. Механическая блокада оттока желчи при холедохолитиазе, опухоли, стриктуре или сдавлении желчных протоков вызывает холестаз — задержку компонентов желчи с повреждением холангиоцитов и усиленным поступлением щелочной фосфатазы в кровь. Обычно одновременно повышается активность γ-глутамилтрансферазы, а лабораторная картина имеет холестатический профиль: увеличение щелочной фосфатазы и конъюгированного билирубина преобладает над повышением АЛТ и АСТ.
При полной обструкции конъюгированный билирубин не поступает в кишечник, поэтому образование уробилиногена резко уменьшается, и он обычно отсутствует или определяется в небольшом количестве в моче. В то же время водорастворимый прямой билирубин появляется в моче, придавая ей тёмную окраску; кал может обесцвечиваться из-за дефицита стеркобилина. Увеличение кислой фосфатазы не является типичным биохимическим признаком холестаза.
Нарушение поступления желчных кислот в кишечник ухудшает всасывание жирорастворимых витаминов, прежде всего витамина K. Поэтому при длительной обструкции снижается синтез витамин-K-зависимых факторов свертывания, увеличивается протромбиновое время и МНО, а протромбиновый индекс, напротив, уменьшается. После введения витамина K коагулограмма обычно улучшается, если синтетическая функция печени существенно не нарушена.
| Лабораторный или клинический признак | Гемолитическая желтуха | Гепатоцеллюлярная желтуха | Обтурационная желтуха |
|---|---|---|---|
| Преимущественная фракция билирубина | Непрямая | Смешанная | Прямая, конъюгированная |
| Щелочная фосфатаза и γ-глутамилтрансфераза | Обычно не изменены | Умеренное повышение | Выраженное повышение, типичный холестатический профиль |
| АЛТ и АСТ | Норма или небольшое повышение | Значительное повышение | Норма или умеренное повышение; при острой обструкции возможно транзиторное значительное увеличение |
| Билирубин в моче | Отсутствует | Присутствует при конъюгированной гипербилирубинемии | Присутствует |
| Уробилиноген в моче | Повышен | Непостоянен, может быть повышен | Резко снижен или отсутствует при полной обструкции |
| Цвет кала | Обычно тёмный | Может быть обычным или изменённым | Светлый, ахоличный при выраженной или полной обструкции |
| Протромбиновый индекс и МНО | Обычно без существенных изменений | Протромбиновый индекс снижается при печёночной недостаточности | Протромбиновый индекс снижается, МНО повышается вследствие дефицита витамина K |
При подозрении на обтурационную желтуху первым методом визуализации обычно является ультразвуковое исследование печени и желчных протоков. Расширение желчных протоков поддерживает наличие механического препятствия, но отсутствие дилатации не исключает раннюю или частичную обструкцию. Для уточнения уровня и причины блокады применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, эндоскопическую ультрасонографию или лечебно-диагностическую ЭРХПГ. Изолированное повышение щелочной фосфатазы требует подтверждения гепатобилиарного происхождения с помощью γ-глутамилтрансферазы или фракционирования изоферментов.