2) увеличение кислой фосфатазы
3) увеличение щелочной фосфатазы (+)
4) увеличение протромбинового индекса
При подпечёночной, или обтурационной, желтухе нарушается отток желчи по внепечёночным либо крупным внутрипечёночным протокам. Повышение давления в билиарной системе и повреждение холангиоцитов приводят к усиленному поступлению щелочной фосфатазы в кровь, поэтому для холестаза характерно значительное увеличение её активности, обычно параллельно с γ-глутамилтрансферазой. Одновременно в сыворотке накапливается преимущественно конъюгированный билирубин, который выделяется с мочой и придаёт ей тёмную окраску.
При полной обструкции желчи билирубин не поступает в кишечник, поэтому образование уробилиногена резко уменьшается или прекращается, а уробилин в моче отсутствует. Нарушение поступления желчных кислот в кишечник ухудшает всасывание витамина K, что может приводить к удлинению протромбинового времени и снижению протромбинового индекса, а не к его увеличению. Кислая фосфатаза не относится к основным лабораторным маркерам холестатической желтухи.
| Тип желтухи | Основной механизм | Фракция билирубина | Щелочная фосфатаза и ГГТ | Уробилиноген и цвет стула |
|---|---|---|---|---|
| Подпечёночная, обтурационная | Механическое препятствие оттоку желчи: камень, опухоль, стриктура | Преимущественно прямой билирубин | Резкое повышение, часто с преобладанием холестатического профиля | Уробилиноген снижен или отсутствует; при полной блокаде стул ахоличный |
| Печёночноклеточная | Повреждение и нарушение транспортных функций гепатоцитов | Смешанное повышение прямой и непрямой фракций | Трансаминазы обычно повышены значительнее, чем щелочная фосфатаза | Уробилиноген может повышаться; стул обычно сохраняет окраску |
| Надпечёночная, гемолитическая | Избыточный распад эритроцитов | Преимущественно непрямой билирубин | Обычно не повышены вследствие холестаза | Уробилиноген повышен; моча без билирубина, стул тёмный |
| Внутрипечёночный холестаз | Нарушение образования или канальцевой секреции желчи без крупной механической обструкции | Преимущественно прямой билирубин | Щелочная фосфатаза и ГГТ повышены, но расширения протоков может не быть | Уробилиноген вариабелен; ахоличный стул возможен при выраженном холестазе |
| Нарушение внешнего оттока желчи | Билиарная гипертензия и обратное поступление компонентов желчи в кровь | Конъюгированный билирубин поступает в мочу | Характерна диспропорционально высокая щелочная фосфатаза | Тёмная моча, кожный зуд, осветление стула |
| Тяжёлый длительный холестаз | Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, включая витамин K | Прямой билирубин повышен | Щелочная фосфатаза остаётся значимо повышенной | Протромбиновое время удлиняется, протромбиновый индекс снижается |
Таким образом, увеличение щелочной фосфатазы является наиболее характерным биохимическим признаком холестатического, в том числе обтурационного, поражения. Для подтверждения уровня препятствия используют ультразвуковое исследование с оценкой расширения желчных протоков, а при необходимости — магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Интерпретация щелочной фосфатазы должна проводиться вместе с γ-глутамилтрансферазой, билирубином и клиническими признаками. Коррекция коагулопатии при холестазе может потребовать назначения витамина K, но основным лечебным принципом остаётся устранение билиарной обструкции.