2) васкулиты
3) черепно-мозговые травмы
4) опухоли головного мозга
Разрыв внутричерепной артериальной аневризмы является ведущей причиной спонтанного, то есть нетравматического, субарахноидального кровоизлияния и выявляется приблизительно в 80–85% таких случаев. Чаще разрываются мешотчатые аневризмы, расположенные в местах ветвления крупных артерий виллизиева круга, где сосудистая стенка испытывает значительную гемодинамическую нагрузку.
При разрыве аневризмы артериальная кровь поступает в субарахноидальное пространство и базальные цистерны, вызывая резкое повышение внутричерепного давления и раздражение мозговых оболочек. Типичны внезапная громоподобная головная боль, достигающая максимальной интенсивности за секунды или минуты, тошнота, рвота, фотофобия, ригидность затылочных мышц и возможная кратковременная утрата сознания. Распределение крови на компьютерной томографии иногда позволяет предположить локализацию поврежденной артерии: например, кровь в межполушарной щели характерна для аневризмы передней соединительной артерии, а в сильвиевой щели — для аневризмы средней мозговой артерии.
Первичным методом подтверждения кровоизлияния служит бесконтрастная компьютерная томография головного мозга, выполняемая в экстренном порядке. После выявления субарахноидальной крови проводят КТ-ангиографию, а при неоднозначных результатах или планировании вмешательства — церебральную цифровую субтракционную ангиографию для определения источника кровотечения. Васкулиты и опухоли могут осложняться субарахноидальным кровоизлиянием, однако встречаются значительно реже; черепно-мозговая травма относится к травматическому, а не спонтанному варианту заболевания.
| Причина или форма кровоизлияния | Характерные признаки | Основной метод уточнения причины |
|---|---|---|
| Разрыв внутричерепной аневризмы | Диффузная кровь в базальных цистернах, межполушарной или сильвиевой щели; внезапная интенсивная головная боль | КТ-ангиография или цифровая субтракционная ангиография |
| Неаневризматическое перимезенцефальное кровоизлияние | Кровь преимущественно перед средним мозгом и мостом, отсутствие диффузного распространения; обычно более благоприятное течение | Ангиографическое исключение внутричерепной аневризмы |
| Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции | Повторные громоподобные головные боли, возможное небольшое конвекситальное кровоизлияние | КТ- или МР-ангиография с выявлением сегментарного сужения церебральных артерий |
| Церебральный васкулит | Подострая головная боль, многоочаговая неврологическая симптоматика, признаки системного или изолированного сосудистого воспаления | Ангиография, МРТ сосудистой стенки и лабораторное исследование с учетом клинического контекста |
| Тромбоз церебральных вен | Кровь в корковых бороздах на конвекситальной поверхности, головная боль, судороги или очаговый дефицит | КТ-венография или МР-венография |
| Травматическое субарахноидальное кровоизлияние | Связь с травмой, кровь преимущественно в поверхностных бороздах, возможны ушибы мозга и переломы костей черепа | Анамнез травмы и бесконтрастная КТ; к спонтанным кровоизлияниям не относится |
| Опухоль головного мозга | Кровоизлияние рядом с объемным образованием, перифокальный отек и масс-эффект; изолированное субарахноидальное кровотечение встречается редко | МРТ головного мозга с контрастным усилением |
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние является неотложным состоянием из-за высокого риска повторного разрыва, острой гидроцефалии и отсроченной церебральной ишемии. Разорвавшуюся аневризму необходимо выключить из кровотока как можно раньше, обычно эндоваскулярной эмболизацией спиралями или микрохирургическим клипированием. Выбор метода определяется локализацией и анатомией аневризмы, состоянием пациента и опытом специализированного сосудистого центра. Нимодипин применяется для снижения риска неблагоприятных последствий отсроченной церебральной ишемии, одновременно проводится мониторинг вазоспазма и других внутричерепных осложнений.