2) васкулиты
3) аневризмы сосудов головного мозга (+)
4) черепно-мозговые травмы
Аневризма церебральной артерии является наиболее вероятной причиной спонтанного, то есть нетравматического, субарахноидального кровоизлияния. Обычно речь идёт о мешотчатой аневризме, расположенной в области бифуркаций артерий виллизиева круга. Разрыв истончённой сосудистой стенки приводит к поступлению артериальной крови в пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками; аневризматический механизм выявляется примерно в 85% случаев нетравматического субарахноидального кровоизлияния.
Характерным клиническим проявлением служит внезапная громоподобная головная боль, достигающая максимальной интенсивности за секунды или минуты. Возможны рвота, менингеальные симптомы, нарушение сознания, судорожный приступ и очаговый неврологический дефицит. Кровь в субарахноидальном пространстве вызывает резкое повышение внутричерепного давления и химическое раздражение мозговых оболочек, а в последующем создаёт риск гидроцефалии, церебрального вазоспазма и отсроченной ишемии мозга.
Первичным методом подтверждения кровоизлияния является бесконтрастная компьютерная томография головного мозга. При отрицательном результате КТ и сохраняющемся клиническом подозрении проводят дополнительное обследование, включая исследование спинномозговой жидкости на эритроциты и ксантохромию; источник кровотечения устанавливают с помощью КТ-ангиографии или церебральной ангиографии. Опухоли и васкулиты способны сопровождаться субарахноидальным кровотечением, но встречаются значительно реже, а черепно-мозговая травма относится к травматическому, а не спонтанному кровоизлиянию.
| Причина или форма кровоизлияния | Типичный механизм и клинический контекст | Диагностические особенности |
|---|---|---|
| Разрыв внутричерепной аневризмы | Острое повреждение стенки мешотчатой аневризмы с артериальным кровотечением; внезапная интенсивная головная боль, возможная утрата сознания | Кровь преимущественно в базальных цистернах и сильвиевых щелях; аневризма определяется при КТ-ангиографии или церебральной ангиографии. |
| Перимезенцефальное неаневризматическое кровоизлияние | Спонтанное кровотечение без выявляемой аневризмы, обычно с менее тяжёлым течением | Кровь локализована преимущественно вокруг среднего мозга и в препонтинной цистерне; ангиография не выявляет сосудистого источника. |
| Артериовенозная мальформация или фистула | Разрыв патологического артериовенозного шунта | Возможна кортикальная локализация крови, сочетание с внутримозговой гематомой; при ангиографии обнаруживаются сосудистый клубок или патологический сброс |
| Васкулопатия, вазоконстрикторный синдром или васкулит | Повреждение либо выраженное сегментарное сужение мелких и средних артерий; кровоизлияние чаще располагается на конвекситальной поверхности | Ангиографические участки сужения и расширения сосудов; диагноз уточняют по клиническому течению, лабораторным данным и исследованию ликвора |
| Опухоль головного мозга | Редкое кровотечение из патологических сосудов новообразования или вследствие некроза опухолевой ткани | На нейровизуализации выявляются объёмное образование, перифокальный отёк, патологическое контрастирование или смешанный характер кровоизлияния |
| Черепно-мозговая травма | Повреждение кортикальных сосудов при ударе, ускорении или замедлении головы | Обязательна связь с травмой; кровь чаще располагается в бороздах конвекситальной поверхности и может сочетаться с ушибами мозга или субдуральной гематомой. Такая форма не относится к спонтанной |
После выявления аневризматического источника требуется как можно более раннее выключение аневризмы из кровотока эндоваскулярным коилингом или микрохирургическим клипированием для предупреждения повторного разрыва. Тяжесть состояния оценивают по клиническим шкалам WFNS или Hunt–Hess, а объём и распределение крови на КТ — по модифицированной шкале Fisher. Пациенту необходимы лечение в специализированном нейрососудистом центре, профилактика отсроченной церебральной ишемии нимодипином и наблюдение за развитием гидроцефалии, судорог и системных осложнений. Таким образом, обнаружение аневризмы определяет не только этиологический диагноз, но и неотложную лечебную тактику.