2) кетоацидоз
3) гипогликемия (+)
4) гипертриглицеридемия
Гипогликемия является наиболее характерным острым осложнением инсулинотерапии. Она развивается при относительной или абсолютной избыточности введённого инсулина по отношению к доступному количеству глюкозы: после слишком большой дозы, пропуска приёма пищи, непривычной физической нагрузки, употребления алкоголя, а также при снижении клиренса инсулина при почечной недостаточности. Инсулин усиливает транспорт глюкозы в мышечную и жировую ткань, подавляет гликогенолиз и глюконеогенез в печени, вследствие чего концентрация глюкозы в крови снижается.
Ранние проявления обусловлены активацией симпатоадреналовой системы: возникают потливость, тремор, сердцебиение, чувство голода, тревога и бледность. При дальнейшем снижении гликемии развивается нейрогликопения — слабость, нарушение концентрации внимания, спутанность сознания, судороги и кома. В клинической практике значением, требующим настороженности и коррекции, считают уровень глюкозы менее 3,9 ммоль/л, а клинически значимой гипогликемией — менее 3,0 ммоль/л; тяжёлая гипогликемия определяется необходимостью помощи другого человека независимо от конкретного значения глюкозы.
Кетоацидоз, напротив, связан с недостатком инсулина и избытком контринсулярных гормонов, а гипертриглицеридемия обычно отражает метаболическую декомпенсацию, а не прямое осложнение введения инсулина. При сохранённом сознании гипогликемию купируют быстрыми углеводами с повторным измерением глюкозы через 15 минут. Если пациент не может безопасно глотать или находится без сознания, необходимы внутривенное введение глюкозы либо глюкагон и срочная медицинская помощь.
| Состояние | Уровень глюкозы | Типичные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Настораживающая гипогликемия | < 3,9 ммоль/л | Потливость, тремор, тахикардия, голод, тревога | Немедленный приём быстро всасывающихся углеводов и контроль гликемии |
| Клинически значимая гипогликемия | < 3,0 ммоль/л | Выраженная слабость, нарушение внимания, изменения поведения, головокружение | Быстрые углеводы при сохранённом сознании; поиск причины эпизода |
| Нейрогликопения | Обычно при дальнейшем снижении глюкозы | Спутанность сознания, нарушение речи и координации, сонливость | Не давать пищу и жидкость при нарушении глотания; экстренная коррекция глюкозы |
| Тяжёлая гипогликемия | Не является обязательным критерием | Судороги, потеря сознания, кома; пациент нуждается в помощи | Внутривенная глюкоза или глюкагон, мониторинг дыхания и уровня глюкозы |
| Относительная гипогликемия | Снижение может быть выше 3,9 ммоль/л | Симптомы гипогликемии у пациента с длительно высокой гликемией | Оценивать динамику глюкозы и не допускать необоснованного увеличения дозы углеводов |
| Профилактика инсулин-индуцированной гипогликемии | — | Риск повышают пропуск еды, физическая нагрузка, алкоголь, почечная недостаточность | Обучение самоконтролю, согласование дозы инсулина с питанием и нагрузкой, пересмотр терапии |
Для подтверждения эпизода используют триаду Уиппла: наличие симптомов гипогликемии, документированное снижение глюкозы и исчезновение проявлений после её нормализации. При повторных эпизодах необходимо проверить технику введения, соответствие дозы рациону и физической активности, функцию почек и печени, а также сопутствующую сахароснижающую терапию. Особое внимание требуется пациентам с нарушенным распознаванием гипогликемии, у которых вегетативные симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать.