2) повышением чувствительности рецепторов к эстрогенам
3) недостаточной нейтрализацией эстрогенов в печени
4) избыточным синтезом эстрогенов из андростендиона (+)
При алкогольной болезни печени нарушение репродуктивной функции у мужчин связано с формированием относительной гиперэстрогении и андрогенного дефицита. Этанол стимулирует периферическую ароматазу — фермент, превращающий андростендион в эстрон, а также тестостерон в эстрадиол. Одновременно повреждение печени снижает инактивацию и клиренс эстрогенов, поэтому их биологическое действие усиливается. Ключевым для данного вопроса является именно избыточная ароматизация андрогенных предшественников с образованием эстрогенов.
Повышенная концентрация эстрогенов подавляет гипоталамо-гипофизарную регуляцию функции яичек: уменьшается секреция гонадолиберина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к снижению синтеза тестостерона клетками Лейдига и нарушению сперматогенеза. При циррозе также повышается уровень глобулина, связывающего половые гормоны, вследствие чего уменьшается доля свободного, биологически активного тестостерона. Клинически это проявляется снижением либидо и эректильной функции, бесплодием, гинекомастией, уменьшением оволосения и атрофией яичек.
Для подтверждения гипогонадизма оценивают утренний общий и, при необходимости, свободный тестостерон, SHBG, ЛГ, ФСГ, эстрадиол и пролактин в сочетании с оценкой функции печени. Однократного определения тестостерона недостаточно: низкое значение следует подтвердить повторно, учитывая тяжесть цирроза, питание и сопутствующие заболевания. Дифференциальная диагностика позволяет отличить преимущественно гипогонадотропный механизм при алкогольном поражении от первичного поражения яичек и эндокринных причин гиперпролактинемии.
| Механизм | Основные гормональные изменения | Клинические проявления или диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Усиленная ароматизация андростендиона | Повышение образования эстрона и относительное увеличение эстрогенного влияния | Гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция; механизм, наиболее соответствующий условию задачи |
| Снижение печёночного клиренса эстрогенов | Замедленная инактивация и выведение эстрогенов, особенно при выраженном циррозе | Гиперэстрогенные признаки усиливаются по мере прогрессирования печёночной недостаточности |
| Повышение SHBG | Снижение свободного тестостерона при вариабельном уровне общего тестостерона | Расхождение между общим и свободным тестостероном; необходима оценка SHBG и расчёт свободного тестостерона |
| Цитотоксическое действие алкоголя на яички | Снижение стероидогенеза в клетках Лейдига, нарушение функции клеток Сертоли | Гипотрофия яичек, олигоспермия или азооспермия, снижение уровня тестостерона |
| Подавление гипоталамо-гипофизарной оси | Недостаточная секреция ЛГ и ФСГ относительно низкого тестостерона | Признаки вторичного, или гипогонадотропного, гипогонадизма; возможное снижение сперматогенеза |
| Первичный гипогонадизм другой этиологии | Низкий тестостерон при повышенных ЛГ и ФСГ | Позволяет отличить первичное поражение яичек от преимущественно центрального механизма при алкоголизации |
| Гиперпролактинемия | Повышение пролактина с подавлением гонадотропной функции | Галакторея, выраженное снижение либидо; требует исключения лекарственных причин и патологии гипофиза |
Основным лечебным мероприятием является полный отказ от алкоголя, коррекция белково-энергетической недостаточности и лечение алкогольной болезни печени. Заместительную терапию тестостероном рассматривают только при подтверждённом стойком гипогонадизме после оценки функции печени, онкологических рисков и репродуктивных планов пациента. При стремлении к сохранению фертильности предпочтительны консультация эндокринолога и андролога, поскольку экзогенный тестостерон может дополнительно подавлять сперматогенез. Гинекомастия, сохраняющаяся после стабилизации состояния, требует исключения опухолевых и лекарственных причин.