2) хронической сердечной недостаточности
3) мезотелиомы (рака) плевры (+)
4) туберкулеза легких
Очень быстрое повторное накопление плеврального выпота после его эвакуации характерно для злокачественного поражения плевры, в том числе мезотелиомы. Опухолевые импланты диффузно инфильтрируют плевральные листки, повышают сосудистую проницаемость, нарушают лимфатический отток и могут сопровождаться кровоизлияниями в полость плевры. В результате жидкость образуется интенсивно и вновь накапливается вскоре после пункции или дренирования; нередко выпот имеет геморрагический характер.
Для мезотелиомы типичны односторонний экссудативный плевральный выпот, утолщение и узловая деформация плевры, уменьшение объёма поражённого гемиторакса, прогрессирующая одышка и боли в грудной клетке. Само по себе быстрое рецидивирование не является абсолютным диагностическим критерием, однако служит важным признаком опухолевого процесса. Цитологическое исследование выпота при мезотелиоме может быть ложноотрицательным, поэтому для подтверждения диагноза необходима биопсия плевры, предпочтительно при видеоторакоскопии, с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.
| Состояние | Механизм выпота | Типичные свойства жидкости | Особенности рецидивирования и диагностики |
|---|---|---|---|
| Мезотелиома плевры | Диффузная опухолевая инфильтрация плевры, усиление экссудации и блокада лимфатического дренажа | Экссудат, нередко геморрагический; возможны злокачественные клетки | Быстрое повторное накопление, узловое утолщение плевры; диагноз подтверждают биопсией и иммуногистохимией |
| Хроническая сердечная недостаточность | Повышение гидростатического давления в капиллярах большого и малого кругов кровообращения | Обычно транссудат; чаще двусторонний или правосторонний, с низким содержанием белка | Уменьшается на фоне диуретической терапии; быстрое рецидивирование несмотря на лечение требует поиска другой причины |
| Туберкулёзный плеврит | Гранулематозное воспаление и повышенная проницаемость плевральных сосудов | Лимфоцитарный экссудат, повышенное содержание белка; возможен высокий уровень аденозиндезаминазы | Обычно развивается постепенно; подтверждение основано на микробиологии, морфологии или выявлении микобактерий в тканях |
| Системная красная волчанка | Иммунокомплексное воспаление плевры | Воспалительный экссудат, часто двусторонний; возможны другие признаки серозита | Рецидивы связаны с активностью заболевания и обычно уменьшаются при противовоспалительной терапии |
| Злокачественный плевральный выпот при метастазах | Метастатическое поражение плевры и нарушение лимфатического оттока | Экссудат, нередко геморрагический; цитология часто информативнее, чем при мезотелиоме | Быстрое рецидивирование, множественные плевральные узлы или сочетание с опухолью другого органа |
| Критерии экссудата по Лайту | Используются для разграничения воспалительного или опухолевого выпота и транссудата | Экссудат при наличии хотя бы одного признака: отношение белка плевральной жидкости к сывороточному >0,5, отношение ЛДГ >0,6 или ЛДГ выше 2/3 верхней границы нормы сыворотки | Критерии подтверждают характер выпота, но не устанавливают его причину; требуется клинико-инструментальная дифференциальная диагностика |
При подозрении на мезотелиому выполняют рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки, оценивая плевральное утолщение, узлы и инвазию соседних структур. Повторные лечебные пункции дают лишь временное облегчение и не устраняют источник выпота. При симптомном рецидивирующем выпоте рассматривают постоянный плевральный катетер или плевродез, одновременно проводя морфологическую верификацию и стадирование опухоли. Быстрое возобновление выпота после дренирования требует исключения не только мезотелиомы, но и метастатического поражения плевры.