2) тризм (+)
3) нарушение сознания во время судорог
4) пониженная чувствительность к внешним раздражителям
Тризм — характерный и часто ранний признак столбняка, представляющий собой болезненное тоническое сокращение жевательных мышц с затруднением или невозможностью открыть рот. Он обусловлен действием тетаноспазмина — нейротоксина Clostridium tetani, который блокирует высвобождение тормозных медиаторов γ-аминомасляной кислоты и глицина в центральной нервной системе. В результате повышается возбудимость двигательных нейронов и формируется стойкая мышечная ригидность.
По мере прогрессирования инфекции тризм может сочетаться с дисфагией, напряжением мимических мышц с формированием сардонической улыбки , ригидностью мышц шеи и туловища, генерализованными болезненными спазмами. Сознание при столбняке обычно сохранено, а чувствительность к внешним раздражителям не снижается; напротив, шум, свет, прикосновение и другие стимулы способны провоцировать судорожные сокращения. Поражение преимущественно мелких мышц кистей и стоп не является типичным диагностическим признаком столбняка.
Диагноз устанавливают преимущественно клинически, учитывая характер мышечной ригидности и спазмов, наличие возможных входных ворот инфекции и отсутствие убедительной альтернативной причины. Лабораторное выявление возбудителя из раны не обязательно и не исключает заболевание при отрицательном результате. Тризм в сочетании с сохранным сознанием и генерализованной ригидностью требует неотложной госпитализации в отделение интенсивной терапии.
| Клинический признак | Столбняк | Эпилептический приступ | Гипокальциемическая тетания |
|---|---|---|---|
| Начало и динамика | Постепенное нарастание ригидности и спазмов, часто после периода 3–21 дня от момента инфицирования | Обычно внезапное начало, приступ длится минуты с последующим постиктальным периодом | Парестезии и мышечные спазмы на фоне гипокальциемии, возможны рецидивы |
| Жевательные мышцы | Выраженный тризм — типичный ранний симптом | Тризм обычно отсутствует или кратковременно возникает во время генерализованных судорог | Возможен спазм, но стойкий тризм нехарактерен |
| Сознание | Как правило, сохранено даже во время болезненных спазмов | При генерализованном приступе часто нарушено, после приступа возможна спутанность | Обычно сохранено |
| Провокация спазмов | Характерна провокация светом, шумом, прикосновением или попыткой движения | Спазмы возникают приступообразно, не имеют типичной зависимости от внешних стимулов | Возможны при нервно-мышечной стимуляции, положительные симптомы Хвостека и Труссо |
| Распределение мышечной ригидности | Часто распространяется от жевательных и глоточных мышц к мышцам шеи, туловища и конечностей | Преимущественно кратковременные генерализованные тонико-клонические судороги | Чаще дистальные отделы конечностей: карпопедальный спазм |
| Чувствительность | Обычно сохранена, хотя выраженная боль сопровождает спазмы | После приступа возможны преходящие неврологические нарушения, но стойкое снижение чувствительности не типично | Часты парестезии, особенно вокруг рта и в пальцах |
Тризм имеет высокую клиническую значимость именно в сочетании с нарастающей мышечной ригидностью и сохранным сознанием. При подозрении на столбняк лечение начинают незамедлительно: обеспечивают проходимость дыхательных путей, контролируют спазмы, проводят хирургическую обработку раны и вводят противостолбнячный иммуноглобулин по показаниям. Дополнительно требуется антибактериальная терапия и активная иммунизация, поскольку перенесённое заболевание не формирует надёжного иммунитета.