2) расширение зрачков с арефлексией на свет (+)
3) анизокория
4) падение пациента
Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет характерно для развернутого эпилептического приступа, особенно генерализованного тонико-клонического. Иктальная гиперсинхронная активность нейронных сетей сопровождается выраженной вегетативной активацией: усиливается симпатическое влияние на дилататор зрачка и временно подавляется парасимпатическая импульсация по путям, связанным с ядром Эдингера—Вестфаля. В результате возникает двусторонний мидриаз, а фотореакция на период приступа может резко ослабевать или исчезать.
При функциональном диссоциативном приступе, ранее называвшемся истерическим или психогенным неэпилептическим, патологического синхронного разряда корковых нейронов нет. Стволовые рефлекторные дуги обычно сохраняются, поэтому зрачки, как правило, продолжают реагировать на свет даже при внешней неотзывчивости пациента. Угнетение сознания, падение и судорожные движения сами по себе не являются надежными дифференциальными признаками, поскольку могут наблюдаться при обоих типах приступов.
Зрачковая арефлексия не считается абсолютно специфичным или самостоятельным диагностическим критерием. Современная диагностика основывается на совокупности семиологических признаков, данных очевидцев и видеозаписи; наиболее достоверным методом подтверждения функционального приступа служит видео-ЭЭГ-регистрация типичного события без соответствующего эпилептиформного иктального паттерна.
| Диагностический признак | Эпилептический приступ | Функциональный диссоциативный приступ |
|---|---|---|
| Зрачки и фотореакция | Возможны двусторонний мидриаз и временное угнетение реакции на свет | Фотореакция обычно сохраняется; изолированная зрачковая арефлексия нетипична |
| Положение глаз | Глаза чаще открыты; возможна тоническая девиация головы и глаз | Часто отмечается активное зажмуривание и сопротивление пассивному открыванию век |
| Характер движений | Движения обычно стереотипны, синхронны и соответствуют закономерной тонико-клонической последовательности | Возможны асинхронные, вариабельные, размашистые движения с изменением рисунка приступа |
| Течение приступа | Чаще внезапное начало, относительно краткая продолжительность и стереотипное завершение | Нередко постепенное начало, волнообразное течение и длительность более нескольких минут |
| Реакция на внешнее воздействие | Обычно отсутствует во время билатерального тонико-клонического приступа | Может частично сохраняться или изменять выраженность двигательных проявлений |
| Постприступный период | Характерны спутанность сознания, сонливость, амнезия, головная и мышечная боль | Нередко быстрое восстановление без типичной постиктальной спутанности |
| Видео-ЭЭГ | При большинстве генерализованных судорожных приступов выявляется соответствующий иктальный ЭЭГ-паттерн | Во время типичного события отсутствует эпилептический электрографический коррелят |
Анизокория не является типичным разграничительным признаком и требует исключения офтальмологической патологии, лекарственного воздействия или структурного поражения нервной системы. При первичном осмотре необходимо одновременно оценивать дыхание, кровообращение, уровень глюкозы и возможные признаки острого поражения мозга. Функциональные приступы не являются симуляцией и могут сочетаться с эпилепсией у одного пациента. Поэтому окончательное заключение не должно основываться только на одном внешнем симптоме, включая состояние зрачков.