2) пневмококковую пневмонию верхнедолевой локализации
3) вирусную бронхопневмонию
4) эозинофильный инфильтрат
Термин атипичная пневмония традиционно используют для обозначения внебольничной пневмонии, вызванной микроорганизмами, которые отличаются от классических бактериальных возбудителей, прежде всего пневмококка и гемофильной палочки. К этой группе относят Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila. Для них характерны внутриклеточная локализация или иные особенности жизненного цикла, затрудняющие выявление стандартными методами и делающие неэффективными антибиотики, действующие только на внеклеточную бактериальную клеточную стенку.
Клинически такие инфекции нередко сопровождаются сухим или малопродуктивным кашлем, лихорадкой, головной болью, миалгиями и относительно скудными физикальными признаками при значительных изменениях на рентгенограмме или компьютерной томографии. Для легионеллёза более характерны высокая лихорадка, выраженная интоксикация, диарея, гипонатриемия и нарушение функции почек. Однако клиническая картина и рентгенологический рисунок не позволяют надёжно отличить атипичную пневмонию от других форм, поэтому решающее значение имеют эпидемиологический анамнез и лабораторное подтверждение.
Диагностика основывается на молекулярных методах, выявлении антигена L. pneumophila в моче, посеве на специальные среды и серологических исследованиях в отдельных случаях. При подозрении на атипичных возбудителей эмпирическая терапия должна включать препарат, активный против внутриклеточных бактерий: макролид или доксициклин; при тяжёлом легионеллёзе применяют также респираторный фторхинолон с учётом клинических рекомендаций и противопоказаний. Поэтому правильным является вариант, объединяющий легионеллы, хламидии и микоплазмы.
| Возбудитель или группа | Особенности клинической картины | Предпочтительные методы подтверждения | Принцип антибактериальной терапии |
|---|---|---|---|
| Mycoplasma pneumoniae | Постепенное начало, сухой кашель, фарингит, головная боль; возможны кожные и неврологические осложнения | ПЦР мазка из дыхательных путей; серология имеет преимущественно ретроспективное значение | Макролид или доксициклин; β-лактамы неэффективны из-за отсутствия клеточной стенки |
| Chlamydophila pneumoniae | Часто затяжное течение, фарингит, осиплость, непродуктивный кашель; возможна умеренная пневмония | ПЦР материала из дыхательных путей, реже парные серологические исследования | Макролид или доксициклин по показаниям |
| Legionella pneumophila | Острое тяжёлое начало, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, диарея, гипонатриемия, возможное поражение почек | Антиген мочи, ПЦР, посев мокроты или другого материала на специальные среды; необходим эпидемиологический поиск источника воды | Макролид или респираторный фторхинолон; при тяжёлом течении требуется госпитализация |
| Streptococcus pneumoniae | Типичное острое начало, продуктивный кашель, плевральная боль, очаговая консолидация | Посев крови или мокроты, ПЦР, пневмококковый антиген в моче в отдельных ситуациях | β-лактамы являются основой лечения при чувствительности возбудителя |
| Респираторные вирусы | Катаральные симптомы, миалгии, диффузное поражение лёгких; возможна вторичная бактериальная инфекция | ПЦР или экспресс-тестирование на соответствующий вирус | Противовирусная терапия при наличии показаний; антибиотики не применяют без признаков бактериальной инфекции |
| Рентгенологический признак | Чаще интерстициальные или смешанные инфильтраты, но возможна и долевая консолидация | Рентгенография или КТ подтверждают пневмонию, но не устанавливают её этиологию | Выбор лечения определяют вероятный возбудитель, тяжесть состояния и локальные рекомендации |
Атипичная пневмония является преимущественно этиологическим, а не строго рентгенологическим понятием. Отсутствие продуктивного кашля или наличие интерстициальных инфильтратов не исключает пневмококковую инфекцию и не подтверждает микоплазменную или хламидийную. В современной практике тактика ведения определяется тяжестью внебольничной пневмонии, факторами риска и результатами доступной этиологической диагностики. При тяжёлом течении необходимы оценка дыхательной недостаточности и своевременная госпитализация.