2) язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии
3) язвенная болезнь желудка в стадии обострения (+)
4) повторная беременность
Обострение язвенной болезни желудка является показанием к выбору парентеральной терапии железодефицита, если анемия или дефицит железа требуют коррекции. Пероральные препараты железа могут усиливать диспепсические проявления, раздражать повреждённую слизистую и хуже переноситься; при язвенном процессе также возможны хроническая или рецидивирующая кровопотеря и снижение эффективности энтерального лечения. Внутривенное введение обходит желудочно-кишечный тракт и позволяет восполнить запасы железа независимо от всасывания.
Показанием служит не сама язвенная болезнь без подтверждённого дефицита, а сочетание активного язвенного процесса с железодефицитной анемией, непереносимостью таблетированных средств, продолжающейся кровопотерей либо необходимостью быстрого восполнения дефицита. Диагноз подтверждают сниженные гемоглобин, ферритин и насыщение трансферрина железом; обычно насыщение трансферрина менее 20% указывает на недостаточную доступность железа для эритропоэза. При воспалении ферритин может быть ложно нормальным или повышенным, поэтому оценивают совокупность показателей, включая С-реактивный белок и содержание растворимого рецептора трансферрина.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Обострение язвенной болезни при подтверждённом железодефиците | Внутривенное железо после оценки активности кровотечения | Минимизируется контакт с желудком, исключаются проблемы энтерального всасывания и ухудшения переносимости |
| Язвенная болезнь в ремиссии, стабильное состояние | Обычно пероральное железо | При сохранённой переносимости и достаточном всасывании энтеральный путь является предпочтительным |
| Непереносимость или неэффективность пероральных препаратов | Парентеральное железо | Переход оправдан при выраженных желудочно-кишечных побочных реакциях, мальабсорбции или отсутствии прироста гемоглобина |
| Продолжающаяся или повторная кровопотеря | Лечение источника кровотечения и восполнение железа, часто внутривенно | Поступление железа перорально может не компенсировать его потери; требуется устранение причины кровопотери |
| Тяжёлая железодефицитная анемия или необходимость быстрого восстановления перед вмешательством | Внутривенное железо; трансфузия — только по отдельным показаниям | Парентеральный путь быстрее восполняет дефицит, но не заменяет эритроцитарную трансфузию при гемодинамической нестабильности |
| Планируемая операция без анемии и без дефицита железа | Специальное введение железа не требуется | Сам факт предстоящего хирургического лечения не является достаточным показанием |
| Беременность без анемии или при лёгком дефиците с хорошей переносимостью таблеток | Обычно пероральная терапия | Парентеральное железо рассматривают при непереносимости, мальабсорбции, выраженной анемии или поздних сроках беременности |
До назначения железа необходимо подтвердить дефицит, определить его вероятную причину и оценить наличие активного желудочно-кишечного кровотечения. При обострении язвенной болезни одновременно проводят эрадикационную или антисекреторную терапию по показаниям и эндоскопическую оценку при подозрении на кровотечение. Современная парентеральная коррекция преимущественно выполняется внутривенными препаратами железа; внутримышечное введение используется ограниченно из-за болезненности, риска инфильтратов и окрашивания кожи. После лечения контролируют гемоглобин, ферритин и насыщение трансферрина, чтобы оценить ответ и восполнение депо железа.