2) 0,9% раствора натрия хлорида
3) нитроглицерина (+)
4) метопролола
При инфаркте миокарда правого желудочка сердечный выброс становится особенно зависимым от достаточного венозного возврата и наполнения правых отделов сердца. Нитроглицерин вызывает преимущественно венодилатацию, уменьшает приток крови к правому желудочку, его конечный диастолический объём и ударный выброс. В результате могут быстро развиться выраженная артериальная гипотензия, снижение коронарной перфузии и кардиогенный шок, поэтому при подозрении на инфаркт правого желудочка нитраты противопоказаны, особенно при низком артериальном давлении.
Инфаркт правого желудочка чаще сопровождает нижний инфаркт миокарда при поражении проксимального отдела правой коронарной артерии. На него указывают гипотензия, набухание шейных вен, чистые лёгочные поля и парадоксальное усиление венозного застоя на вдохе; диагностически значимым считается подъём сегмента ST в правом грудном отведении V4R не менее 1 мм. Для подтверждения используют эхокардиографию, выявляющую дилатацию и гипокинез правого желудочка, снижение его сократимости и признаки нарушения межжелудочкового взаимодействия.
Тактика лечения направлена на поддержание преднагрузки и функции правого желудочка. Осторожное введение изотонического раствора натрия хлорида может улучшить наполнение камер, однако требует контроля давления, признаков перегрузки и эхокардиографической картины. Добутамин применяют при снижении сердечного выброса и сохраняющейся гипоперфузии, тогда как β-адреноблокаторы, включая метопролол, ограничивают или временно отменяют при брадикардии, гипотензии и острой сердечной недостаточности; эти ограничения не делают их специфически противопоказанными во всех случаях инфаркта правого желудочка.
| Признак или вмешательство | Клиническое значение | Принцип ведения |
|---|---|---|
| Нижний инфаркт миокарда в сочетании с подъёмом ST в V4R | Характерный электрокардиографический критерий вовлечения правого желудочка | Оценивать правые грудные отведения при каждом подозрении на правожелудочковый инфаркт |
| Гипотензия, набухание шейных вен, отсутствие влажных хрипов | Сочетание указывает на снижение наполнения и насосной функции правого желудочка без первичного отёка левого желудочка | Поддерживать венозный возврат и избегать препаратов, резко уменьшающих преднагрузку |
| Нитроглицерин и другие нитраты | Венодилатация снижает преднагрузку, правожелудочковый выброс и системное давление | Противопоказаны при остром инфаркте правого желудочка, особенно при гипотензии или признаках гипоперфузии |
| 0,9% раствор натрия хлорида | Увеличивает внутрисосудистый объём и может восстановить наполнение правых отделов | Вводить небольшими болюсами с повторной оценкой давления, диуреза, одышки и признаков перегрузки |
| Добутамин | Положительный инотропный эффект повышает сократимость и сердечный выброс при низком выбросе | Рассматривать при сохраняющейся гипоперфузии после коррекции преднагрузки; контролировать тахиаритмии и ишемию |
| Метопролол | Снижает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, но может усугубить брадикардию и шок | Не назначать или временно отменить при гемодинамической нестабильности; при стабильном состоянии решение принимают индивидуально |
Ключевым гемодинамическим принципом является сохранение достаточной преднагрузки правого желудочка при одновременном восстановлении коронарного кровотока, прежде всего посредством срочной реперфузионной терапии. При сохраняющейся гипотензии после осторожной инфузии может потребоваться вазопрессорная поддержка, чаще норэпинефрин. Следует избегать не только нитратов, но и других причин снижения венозного возврата, включая чрезмерную диуретическую терапию и положительное давление в конце выдоха без строгих показаний.