2) активированное парциальное тромбиновое время
3) протромбиновый индекс по Квику
4) международное нормализованное отношение (+)
При применении непрямых антикоагулянтов, прежде всего варфарина, необходимо контролировать международное нормализованное отношение (МНО). Эти препараты ингибируют витамин-К-эпоксидредуктазу, нарушая восстановление активной формы витамина K и синтез факторов свертывания II, VII, IX и X, а также природных антикоагулянтов протеинов C и S. Наиболее чувствительно к снижению активности факторов изменяется протромбиновое время, поскольку фактор VII имеет короткий период полувыведения.
МНО рассчитывают на основе протромбинового времени с учетом международного индекса чувствительности используемого тромбопластина: МНО = (протромбиновое время пациента / контрольное протромбиновое время)МЧИ. Такая стандартизация позволяет сопоставлять результаты, полученные в разных лабораториях, поэтому МНО является основным показателем подбора дозы и безопасности терапии антагонистами витамина K. Для большинства показаний, включая профилактику инсульта при фибрилляции предсердий и лечение венозной тромбоэмболии, целевой диапазон обычно составляет 2,0–3,0, но при механических клапанах сердца он может быть выше.
Активированное парциальное тромбиновое время преимущественно используют для контроля нефракционированного гепарина, а уровень антитромбина III не отражает непосредственно эффект варфарина. Протромбиновый индекс или протромбиновое время по Квику являются исходными показателями, связанными с внешним путем свертывания, однако без международной стандартизации они менее надежны для межлабораторного контроля. Поэтому правильным ответом является МНО.
| Показатель | Что отражает | Основное клиническое применение | Связь с терапией варфарином |
|---|---|---|---|
| МНО | Стандартизированное изменение протромбинового времени вследствие снижения активности витамин-К-зависимых факторов | Подбор дозы и оценка безопасности антагонистов витамина K | Основной параметр мониторинга; целевой диапазон чаще 2,0–3,0 |
| Протромбиновое время по Квику | Активность внешнего и общего путей свертывания | Выявление гипокоагуляции, оценка функции печени и дефицита витамина K | Используется для расчета МНО, но само по себе зависит от реагента лаборатории |
| Активированное парциальное тромбиновое время | Внутренний и общий пути свертывания | Контроль нефракционированного гепарина, диагностика дефицита факторов и ингибиторов | Не является стандартным тестом контроля варфарина |
| Антитромбин III | Естественный ингибитор тромбина и фактора Xa | Оценка наследственного или приобретенного дефицита антитромбина | Не используется для титрации дозы антагонистов витамина K |
| Анти-Xa-активность | Ингибирование фактора Xa | Контроль отдельных схем терапии низкомолекулярными гепаринами и прямыми ингибиторами Xa в особых ситуациях | Не заменяет регулярное измерение МНО при лечении варфарином |
| МНО выше целевого диапазона | Избыточный антикоагулянтный эффект | Оценка риска кровотечения и необходимости коррекции терапии | Требует клинической оценки, поиска лекарственных взаимодействий и причины повышения |
Значение МНО ниже целевого диапазона указывает на недостаточный антикоагулянтный эффект и повышает риск тромбоэмболических осложнений. Увеличение МНО сопровождается нарастанием риска кровотечения, особенно при сопутствующем приеме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов или наличии заболеваний печени. Частоту контроля определяют стабильностью показателей, изменением дозы, питания, лекарственной терапии и клинического состояния пациента. Для прямых оральных антикоагулянтов рутинный контроль МНО обычно не применяется.