2) левотироксина; супрессивной
3) левотироксина; заместительной (+)
4) калия иодида; терапевтической
При аутоиммунном тиреоидите манифестный гипотиреоз обусловлен разрушением тиреоцитов и снижением синтеза собственных тиреоидных гормонов. Диагностически для первичного гипотиреоза характерны повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и сниженный уровень свободного тироксина (свободного Т4); выявление антител к тиреопероксидазе поддерживает аутоиммунную природу заболевания. Основой лечения является синтетический левотироксин, который восполняет дефицит Т4 и в тканях превращается в активный трийодтиронин.
Назначение левотироксина в данном случае является заместительной терапией: доза подбирается индивидуально с учетом возраста, массы тела, сердечно-сосудистого риска, беременности и остаточной функции щитовидной железы. Эффективность оценивают прежде всего по концентрации ТТГ, обычно через 6–8 недель после изменения дозы; целью является достижение эутиреоидного состояния без клинических признаков передозировки. У пациентов пожилого возраста и при ишемической болезни сердца лечение начинают с малых доз с постепенным увеличением.
Супрессивные дозы левотироксина применяются для намеренного подавления секреции ТТГ, например после лечения дифференцированного рака щитовидной железы, но не показаны для обычной коррекции гормонального дефицита. Препараты йода не устраняют гипотиреоз при уже сформировавшемся аутоиммунном поражении железы; избыточное поступление йода может усилить тиреоидную дисфункцию.
| Состояние | ТТГ | Свободный Т4 | Основная тактика |
|---|---|---|---|
| Эутиреоз при аутоиммунном тиреоидите | Нормальный | Нормальный | Наблюдение, периодический контроль ТТГ; левотироксин обычно не требуется |
| Субклинический первичный гипотиреоз | Повышен | Нормальный | Тактика зависит от уровня ТТГ, симптомов, беременности, возраста и титра антител |
| Манифестный первичный гипотиреоз | Повышен | Снижен | Постоянная заместительная терапия левотироксином с титрацией по ТТГ |
| Центральный гипотиреоз | Низкий, нормальный или неадекватно нормальный | Снижен | Левотироксин назначают с оценкой свободного Т4; одного ТТГ для контроля недостаточно |
| Йододефицит без доказанного гипотиреоза | Может быть нормальным | Нормальный или погранично сниженный | Коррекция подтвержденного дефицита йода, но не замена гормональной терапии при манифестном гипотиреозе |
| Супрессивная терапия после лечения рака щитовидной железы | Целенаправленно снижен | Нормальный или повышенный | Левотироксин в дозе выше физиологической по онкологическим показаниям и под специализированным контролем |
Лечение обычно длительное, а при необратимой утрате функции щитовидной железы — пожизненное. При правильном подборе дозы уменьшаются слабость, сонливость, зябкость, сухость кожи, запоры и другие проявления гипометаболизма. Самостоятельная замена левотироксина препаратами йода или изменение дозировки повышает риск сохраняющегося гипотиреоза либо тиреотоксикоза.