2) валсартана
3) бисопролола
4) нитроглицерина (+)
При остром кардиогенном отёке лёгких быстро повышается давление наполнения левого желудочка и давление в лёгочных капиллярах, что приводит к выходу жидкости в интерстициальную ткань и альвеолы. Нитроглицерин является донатором оксида азота и активирует гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках сосудов. В результате преимущественно расширяются вены, уменьшается венозный возврат и преднагрузка, а при более высоких дозах снижаются системное сосудистое сопротивление и постнагрузка. Это уменьшает давление заклинивания в лёгочной артерии и быстро облегчает одышку.
Наиболее обосновано внутривенное введение нитроглицерина при острой левожелудочковой недостаточности с застойными явлениями и сохранённым или повышенным артериальным давлением, особенно при гипертензивном варианте отёка лёгких. Препарат вводят титрованно, под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и клинического ответа. Эналаприл и валсартан не обеспечивают столь быстрого управляемого эффекта в неотложной ситуации, а бисопролол, обладающий отрицательным инотропным действием, не должен начинаться или увеличиваться при острой декомпенсации сердечной недостаточности.
| Средство или подход | Основной гемодинамический эффект | Роль при остром отёке лёгких | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Нитроглицерин | Венодилатация, снижение преднагрузки; в высоких дозах также уменьшение постнагрузки | Быстрое уменьшение давления наполнения левого желудочка и выраженности застойной одышки | Гипотензия, шок, инфаркт правого желудочка, недавний приём ингибиторов ФДЭ-5 |
| Эналаприл | Ингибирование АПФ, снижение образования ангиотензина II и альдостерона | Базисная терапия хронической сердечной недостаточности; не является основным средством немедленной стабилизации | Гипотензия, острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий |
| Валсартан | Блокада рецепторов ангиотензина II типа AT1 | Длительная терапия артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, а не титруемая неотложная вазодилатация | Гипотензия, гиперкалиемия, ухудшение функции почек; противопоказан при беременности |
| Бисопролол | Селективная блокада β1-адренорецепторов, уменьшение частоты и сократимости миокарда | Применяется при стабильной хронической сердечной недостаточности после достижения компенсации | Может усилить острую левожелудочковую недостаточность, брадикардию и гипотензию |
| Петлевой диуретик | Натрийурез и диурез с уменьшением объёма циркулирующей жидкости | Показан при признаках гиперволемии и задержки жидкости; эффект на симптомы менее мгновенный, чем у нитратов | Гиповолемия, электролитные нарушения, ухудшение функции почек при чрезмерной терапии |
| Неинвазивная вентиляция с положительным давлением | Снижение венозного возврата и работы дыхания, улучшение оксигенации | Применяется при выраженной гипоксемии и дыхательной недостаточности как дополнение к медикаментозной терапии | Нарушение сознания, невозможность защитить дыхательные пути, тяжёлая гемодинамическая нестабильность |
Нитроглицерин особенно эффективен, когда отёк лёгких сопровождается высоким артериальным давлением и выраженной вазоконстрикцией. При снижении давления препарат уменьшают или отменяют, поскольку чрезмерная вазодилатация может усугубить гипоперфузию органов. Одновременно оценивают причину декомпенсации: острый коронарный синдром, тахиаритмию, гипертонический криз, клапанную патологию или перегрузку объёмом. Таким образом, правильный выбор отражает принцип первичной разгрузки малого круга кровообращения быстро титруемым вазодилататором.